第五版糖尿病足介入综合诊治临床指南发布！
中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟根据国际、国内最新进展，结合我国实际情况发布《糖尿病足介入综合诊治临床指南（第五版）》，以进一步规范我国糖尿病足临床诊治。
关于糖尿病足的治疗，看看指南如何建议？
糖尿病足发生、发展的病理基础复杂，其治疗建立在多种方法综合治疗与多学科合作基础上，其中对下肢缺血及感染的治疗至关重要。
外周动脉疾病（PAD）危险因素干预
吸烟是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者PAD发生同样重要。对所有糖尿病足患者均建议戒烟。可通过辅助手段提高戒烟成功率，如尼古丁替代治疗、尼古丁受体拮抗剂伐尼克兰（varenicline）、抗抑郁药安非他酮（bupropion）等。
高血压也是PAD独立危险因素之一。本指南推荐的糖尿病患者降压治疗目标为＜130mmHg/80mmHg。可能需要联合应用多种降压药才能有效降低血压，降压方法个体化应由专科医师负责。
控制血压可降低PAD患病风险，但降压能否延缓PAD进展尚不清楚。一般认为PAD合并高血压患者应接受抗高血压治疗，以降低心脑血管事件风险。在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受，但少数严重缺血患者会出现血流进一步下降，导致症状加重。
胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油及脂蛋白a升高均为PAD独立危险因素。降血脂的理想目标为LDL＜1.8mmol/L。服用他汀类药物是当代治疗高血脂的一线方案，同时兼具稳定血管斑块、降低血管栓塞发生率的效果。每天服用辛伐他汀40mg，可使心血管疾病病死率下降约17%，非冠状动脉血运重建需求减少约16%。
本指南推荐标准为PAD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤2.6mmol/L（100mg/dL），如饮食、运动干预不能使血脂达标，则需接受他汀类药物治疗。
血糖控制
血糖控制是糖尿病足基础治疗，高血糖本身与PAD发生并进展为重度下肢缺血（CLI）相关。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。控制血糖水平，也是糖尿病足溃疡感染的重要预后因素。
理想的血糖控制水平为HbA1c＜7.0%，餐后2h血糖＜11.1mmol/L。但若患者出现低血压反应或老年患者，可放宽标准。
降糖治疗方案制定应由内分泌专科医师负责。若患者出现溃疡迁延不愈或感染及在患者进行PAD腔内或开放手术期间，应以胰岛素注射控制血糖为主，口服降糖药作为辅助。
周围神经病变药物治疗
目前对于DPN尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，可延缓周围神经病变进展。此外，针对神经病变引起的足部畸形，减少活动及通过支具进行保护均为有效控制症状的方法，对年轻患者的Charcot关节病可考虑行关节融合术。
血管病变治疗
糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗。推荐阿司匹林剂量为每日75～325mg，氯吡格雷剂量为每日75mg。一般采用单药抗血小板，但对接受股腘动脉、膝下动脉腔内治疗患者及膝下血管旁路手术患者可考虑联合应用阿司匹林与氯吡格雷。
虽然阿司匹林及氯吡格雷均可减低PAD患者心脑血管事件风险，但双联抗血小板治疗可能增加出血风险，不推荐长期使用。
前列腺素类药物是有效的血管活性药物，其机理是扩张微血管，抑制血小板聚集，增加组织灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化闭塞及微血管功能障碍，成功动脉再通者也受益于前列腺素类药物治疗。其它药物包括西洛他唑及银杏类中药等。
CLI血管病变以多发性、多节段为特点，且常累及膝下胫腓动脉。患者症状与体征是决定是否需要血管再通治疗的关键。在综合考虑Rutherford分级、溃疡Wagner分级、下肢感染、血流动力学以及组织灌注情况下，影像检查可作为决策及选择再通治疗方案的依据。
一旦进行血管再通治疗，对主髂动脉、股腘动脉病变治疗方案的选择，可根据影像学检查结果参考TASCⅡ指南。由于糖尿病足患者多为高龄且常合并颈动脉、冠状动脉等多发血管病变，即使长段的下肢动脉闭塞也可考虑尝试腔内治疗，尽量避免全身麻醉及开放性手术风险，颈动脉和肾动脉评价是治疗的基础和关键。
膝下动脉病变一线方案是腔内治疗。基本目标是恢复至少一条向足部的通畅供血动脉。根据缺血性疼痛、溃疡坏死病灶所在区域选择目标血管并恢复直接供血的疗效，显著高于间接供血。如直接恢复血供失败，可尝试足底动脉环路（PPL）技术建立环路间接血供。
膝下动脉病变和CLI治疗前，应首先造影评价双侧肾动脉及其功能并进行治疗，尤其是对肾脏功能检测异常者。
溃疡与感染治疗
抗菌药物治疗对Wagner1级患者并非必须。抗菌药物效果与血管再通治疗成功与否有关。紧急情况下，对严重深部感染应在感染灶充分地减压引流基础上应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整。
原则上，向溃疡深部及近端清除所有肉眼可见的感染坏死组织及无活力组织，直至暴露健康、渗血的软组织或骨组织。溃疡周围的表皮角质增生也必须清除。如合并骨髓炎、关节感染及坏疽，还应考虑截肢及截趾。随着坏死范围变化，可能需要反复多次进行清创。
对深部感染，最重要的是紧急切开引流脓肿，并彻底清创。应先行清创，再行血管再通治疗。在无脓毒血症情况下，可同步清创及腔内血管再通治疗。远端旁路血管移植手术，应在清创并控制全身脓毒血症后2～5d进行。
对浅表感染或干性坏疽，暂时无截肢或生命威胁情况下应先行血管再通，以保证在后期清创中尽可能多保留有存活潜力组织。
感染坏死组织清创后，因皮肤缺损过大，留下开放性创面。由于周围自主神经病变及微循环障碍，创面肉芽组织生长缓慢并有二次感染风险，需辅助治疗促进肉芽生长及血供，为创面二期愈合或二期植皮创造条件。
高压氧治疗及创面连续负压引流均为有效的辅助疗法。高压氧治疗对中度缺血溃疡创面愈合的效果较好。创面连续负压引流效果优于高压氧治疗，但必须是在重建充足的血运且不残留明显感染及坏疽的基础上。
以上内容摘自：中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟,中国介入医师分会介入医学与生物工程技术委员会.糖尿病足介入综合诊治临床指南（第五版）.介入放射学杂志.2019,28(3):205-216.
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