一文速览 | 浙江省乳腺癌新辅助治疗专家共识要点

乳腺癌新辅助治疗是局部晚期乳腺癌和可手术乳腺癌的重要治疗方案。乳腺癌新辅助临床诊治已取得很多进展，但也有必要对乳腺癌的新辅助治疗形成共识。浙江省医学会外科学分会和浙江省医师协会乳腺肿瘤专业委员会联合发布《浙江省乳腺癌新辅助治疗专家共识（2018）》。 医脉通整理要点如下： 

新辅助治疗的适应证与意义：

● 乳腺癌新辅助治疗应由以外科为主的高水平多学科团队进行评估、诊断、策略制定、治疗等全程全方位管理。

● 对于局部晚期乳腺癌， 新辅助治疗是标准的初始治疗。

● 对于可手术乳腺癌， 新辅助治疗适合需要降期保乳的患者，也适合具有辅助系统性治疗适应证的患者，更应结合分子分型选择合理治疗方案。

● 新辅助治疗可显著提高保乳率，可能降低腋窝淋巴结清扫率，新辅助治疗具有潜在的提高生存的可能性。

● 与辅助治疗相比，新辅助治疗可能在某些亚型中 （如HER-2 阳性和三阴性）更具疗效和 生存获益优势。比如病理完全缓解（pCR）或残余肿瘤负荷评分 0～1，可能无须在标准辅助治疗基础上继续加强治疗，未达 pCR或 RCB Ⅱ～Ⅲ的患者可增加辅助治疗。

● 治疗以后获得的临床及分子生物学信息可能改变新辅助治疗本身或术后的辅助治疗策略。

新辅助治疗的评估

● 新辅助治疗前病理诊断应至少取得原发灶组织学诊断和免疫组化 ER、PR、HER-2 和 Ki-67 表达状态 （若HER-2 免疫组化 2+，还需FISH 或 CISH 的检测结果）。

● 新辅助治疗前推荐拍照、Clip、地图或纹身等方法标记原发肿瘤的范围。

● 乳腺癌新辅助治疗前的区域淋巴结临床评估应综合考虑查体及影像学检查结果，区域淋巴结阳性临床诊断并非必须获得穿刺病理阳性，查体或影像学显示明显区域淋巴结转移可评价为 cN+，如进一步穿刺阴性仍可评价为cN0，尽管此时有超出接受范围的假阴性率，但若有很高的特异性应予强烈推荐。

● 若新辅助治疗前的区域淋巴结状态不明，同时对治疗决策起决定性影响时，应考虑进行新辅助治疗前的前哨淋巴结活检（SLNB）。

● 乳腺癌新辅助治疗前若存在区域淋巴结可测量病灶，推荐治疗前采用更个体化和探索性的标记方法。

● 根据 RECIST 标准进行临床查体测量、推荐MRI 影像学评价评估疗效。

● 新辅助治疗期间的疗效评价是是否转换治疗策略的依据，目前的疗效评估主要依赖 RECIST 或 WHO 系统。

新辅助治疗方案

● 新辅助治疗方式通常有以下治疗模式：新辅助化疗、新辅助靶向治疗、新辅助内分泌治疗、 新辅助免疫治疗、新辅助化疗同步靶向治疗、新辅助化疗同步内分泌治疗、新辅助靶向治疗同步内分泌治疗、新辅助化疗同步靶向治疗同步内分泌治疗，以及新辅助免疫治疗相关的同步治疗。

● 三阴性乳腺癌推荐蒽环类与紫杉类同步联合或蒽环类与紫杉类密集序贯的方案。铂类、白蛋白紫杉醇等化疗药物以及 PARP 抑制剂等靶向药物可依据情况选择药物。

● HER-2 阳性乳腺癌新辅助治疗应包含HER-2靶向治疗。在药物可及的情况下，推荐使用化疗联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向药物的治疗方案。

● HR阳性/HER-2阴性乳腺癌各类新辅助化疗方案的pCR 率均较低，鼓励这部分患者参加临床研究；新辅助内分泌治疗可作为部分 HR 阳性高表达患者以及化疗不耐受患者的选择，为减少治疗期间疾病进展的可能性，考虑可加用 CDK4/6 抑制剂。

● HR阴性乳腺癌新辅助治疗未达到 pCR （或 RCB 评分 0～I）可考虑加用化疗（HER-2 阴性）或 TDM-1 治疗（HER-2 阳性）。

● 新辅助治疗期间，患者PR 或 CR 时，应维持治疗方案。若是新辅助化疗或靶向治疗，推荐术前完成全部化疗周期；靶向治疗和内分泌治疗可进行术前术后的全程治疗；若是单用新辅助内分泌治疗，应至少4 个月以上，或获得最佳疗效时再进行手术。

● 新辅助治疗期间，患者 SD 时，应综合评估再进行决策，可继续原方案或更改方案，若为可手术乳腺癌，应注意沟通考虑适时手术。

● 新辅助治疗期间，患者 PD 时，应考虑改变治疗方案及选择个体化药物方案，若为可手术乳腺癌，应优先考虑先进行手术治疗。

新辅助治疗后的局部治疗

● 新辅助治疗完成后的标准局部治疗均基于新辅助治疗有效的前提下以 R0 为目标的手术或手术+放疗。

● 新辅助治疗完成后的保乳：新辅助治疗完成后的保乳需更重视临床切缘。 在我国当前影像学评估和切缘取材病理学检查的实际情况下，推荐综合参照治疗前后的肿瘤范围进行个体化保乳手术。

● 新辅助治疗完成后的区域淋巴结处理：治疗前后均评估为 cN0 的患者推荐新辅助治疗后 SLNB 替代腋窝淋巴结清扫（ALND），若前哨淋巴结（SLN）阳性则进行 ALND；若新辅助治疗前已行 SLNB 提示 SLN 阴性、新辅助治疗后评估为 cN0患者可考虑不再腋窝处理； 部分具有高危内乳淋巴结转移因素患者中可选择性进行内乳 SLNB。

● 新辅助治疗完成后的区域淋巴结处理：治疗前评估为 cN+者，如考虑进行 SLNB 或 SLNB 联合靶向淋巴结切除替代 ALND，需尽量同时满足以下条件：（1）新辅助治疗前评估为 cN1（阳性淋巴结 Clip 标记），同时新辅助治疗后评估为 cN0；（2）双示踪法；（3）SLN 数应不少于 3 枚， 同时切除治疗前 Clip 标记的目标淋巴结；（4）SLN 病理阳性依然进行 腋窝清扫；（5）SLNB结果无论如何，术后依然计划引流区放疗。

● 初始锁骨上淋巴结或内乳区淋巴结转移的患者，如新辅助治疗完成后疗效评价为有效，但锁骨上或内乳区依然存在明显临床病灶者可考虑 R0 手术。

● 新辅助治疗完成后的放疗：应参照新辅助治疗前和治疗后的评估情况而定，推荐常规在新辅助治疗开始前和术后进行多学科（MDT）讨论。

参考文献：浙江省乳腺癌新辅助治疗专家共识（2018）肿瘤学杂志 [J].2019 年第 25 卷第 4 期

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