如何进行标测和消融？2019导管消融专家共识要点总结
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在第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019室性心律失常导管消融专家共识》，本文对共识中标测和消融部分的要点进行了编译整理。
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消融能量和技术
阻抗压降≥10欧姆或接触力≥10 g通常作为射频能量传递的目标。
使用二分之一生理盐水（half normal saline）会产生更大的消融性损伤，但可能导致组织气化pop形成。
同时双极或单极消融会导致更大的消融损伤。
冷冻消融有助于使乳头肌获得更稳定的接触。
如果存在合适的靶血管，酒精消融可以对不能以其他方式触及的致心律失常基质区域产生损伤。
立体定向放射治疗是一种新出现的消融替代疗法，需要在放射治疗前确定一个目标范围。
特发性流出道室性心律失常
流出道心律失常以右心室流出道（RVOT）、肺动脉、主动脉窦（SV）、左心室心外膜和心内膜多见。
激动标测（activation mapping）和起搏标测（pace mapping）可用于指导RVOT的消融。
在主动脉窦消融前，冠状动脉开口的影像学检查是必不可少的。
左室顶部（LV summit）是一个具有挑战性的起源部位，通常需要从RVOT、LVOT、主动脉窦、冠状静脉系统以及心外膜标测和/或消融。
间隔深部（Deep intra-septal）很难到达，是具有挑战性的VA起源部位。
特发性非流出道室性心律失常
由于VA的多态性以及消融过程中难以实现和保持充分接触，因此起源于乳头肌的VA具有很大的挑战性。
起源于左室乳头肌的VA要多于右室乳头肌；VA通常起源于乳头肌的后内侧，而非前外侧，并且多发生在顶部而非底部。
与其他病灶VA相比，起搏标测的准确性较差。
心腔内超声（ICE）有助于评估接触和稳定性。
冷冻消融还有助于导管在向病灶输送过程中的稳定性。
束支折返性室速和分支型室速
束支折返（BBR）可发生在传导系统受影响的各类患者中，包括扩张型心肌病（DCM）、瓣膜性心脏病、心肌梗死、强直性肌营养不良、Brugada综合征和致心律失常性右室心肌病（ARVC）等患者。
消融右束支（RBB）或左束支（LBB）均可消除束支折返性室速（BBRVT），但不能消除其他心律失常基质。
正确诊断BBRVT至关重要，应在消融任何一束支之前采用既定的标准进行诊断。
房室结消融不能治愈BBRVT。
任何一束支的消融都不能治愈分支间（interfascicular）VT。
对于后分支型VT，在VT时以P1电位为靶点；如果P1不能确定或VT不耐受，可以采用解剖学方法。
Purkinje纤维可以延伸到乳头肌，这些可以是VT电路的一部分。
对于前分支型VT，P1电位是消融的靶点。
局灶性非折返性分支型VT很少见，可发生在缺血性心脏病（IHD）患者中；然而，它不能通过程序刺激诱导，靶点是VT时最早的Purkinje电位。
梗死后室性心动过速
在多发诱导性VT的情况下，临床VT应作为首要靶点。
消除所有可诱导性VT可减少VT复发，并可延长无心律失常生存期。
对于可耐受的VT，可通过拖带标测对关键峡部进行病灶消融。
对于不能耐受的VT，目前有多种消融策略，包括靶向异常电位、匹配起搏标测位点、缓慢传导区、线性病变和疤痕均质化。
影像学检查有助于发现致心律失常基质。
很少需要心外膜消融，但心外膜基质是既往梗死患者VT消融后VT复发的重要原因。
扩张型心肌病
用CMR确定疤痕的位置和范围有助于手术方案制定，并可以改善DCM患者的消融预后。
消融策略与梗死后VT相似。
壁内基质在DCM患者中比在梗死后患者中更常见，需要一种不同于心外膜或心内膜疤痕患者的消融策略。
如果疤痕位于左室游离壁心外膜，心外膜消融是有益的
对于涉及间隔的壁内电路，心外膜消融是无益的。
在CMR不可用的情况下，单极电压标测可用于发现更深处的疤痕。
肥厚型心肌病的室性心动过速消融
多形性VT和VF是HCM最常见的VA；单形性VT不太常见。
HCM的致心律失常基质常累及室间隔，但可延伸至心外膜，因此常需心内膜和心外膜联合消融以消除VT。
与心尖动脉瘤相关的VT，常为心内膜消融。
Brugada 综合征
在Brugada综合征患者中，室性早搏（PVC）触发的VF或多形性VT是最常见的、使用器械治疗的VA。
单形性VT在Brugada综合征患者中较少见，但可由BBRVT引起。
致心律失常基质位于右室心外膜，可通过钠通道阻滞剂证实。
消融靶点包括右室心外膜部分的异常碎裂电位。
多形性室速/室颤触发灶
复发性PVC诱导的VF，通常由位于RVOT、节制索或左心室的Purkinje纤维来源的PVC触发。
单源性PVC是消融的最佳适应证；然而，患者通常有多个触发灶。
治疗后的心肌梗死患者常常需要在疤痕边缘或疤痕内广泛消融Purkinje纤维系统。
在消融前，应排除缺血是VF的触发因素。
致心律失常性右室心肌病
致心律失常性右室心肌病（ARVC）的致心律失常基质位于心外膜，晚期可累及心内膜。
最常见的受影响区域是三尖瓣下和右室流出区域。
左心室受累并不罕见。
常常需要心内膜-心外膜消融，与单独的心内膜消融相比，它具有更高的成功率和更低的复发率。
可使用传统的标测和消融技术，包括可耐受VT的拖带标测、起搏标测和基质消融。
先天性心脏病的标测和消融
先天性心脏病手术后有VT基质的患者，包括法洛四联症修复者、室间隔缺损（VSD）修复者、完全性大动脉转位（D-TGA）修复者以及Ebstein畸形患者等。
VT峡部常位于解剖屏障和手术切口或修补材料之间。
解剖学峡部可以在窦性心律中被识别和定位。
对于可耐受的VT，可选择拖带标测识别折返电路的关键部位。
结节病
心脏结节病的致心律失常基质常位于壁内，但可包括心内膜和心外膜。
CMR有助于心脏结节病的消融治疗方案制定。
致心律失常基质可以很复杂，并且可以包括活动性炎症和慢性疤痕形成的区域。
消融后VT复发率很高。
Chagas病
Chagas病的发病机制尚不清楚，但常导致左室下侧动脉瘤。
致心律失常基质位于壁内和心外膜表面，常常需要进行心外膜消融。
其他疾病及伴有室速的临床情况
Lamin心肌病往往预后不良，可进展为终末期心力衰竭。
由于壁内基质的存在，VT消融具有挑战性。
消融后VT复发率很高。
致密化不全患者的VT往往起源于致密化不全的心肌区域，可以在左心室中上部发现疤痕 。
由于术前成像的局限性以及左室辅助装置（LVAD）产生的电磁噪声，使用LVAD患者的VT消融具有挑战性。
外科治疗
在有粘连的情况下，可通过较小的剑突下切口进入心外膜。
后外侧基质可通过胸廓切开术（thoracotomy）进行冷冻消融，前侧基质可通过胸骨切开术（sternotomy）进行冷冻消融。
交感神经调节
胸腔镜下以星状神经节为目标的交感神经调节，可用于VT消融失败或VF风暴。
经皮注射或输注局部麻醉药，可获得短暂的效果。
室速导管消融的终点
对于结构性心脏病（SHD）患者，消融后程序电刺激（PES）不能诱发VT是合理的终点和VT复发的预测因子。
由于程序刺激存在局限性，非诱导性以外的终点包括消除兴奋性、消除晚电位或局部室壁运动异常、去通道（dechanneling）、基质均质化、核心隔离、影像引导消融和解剖固定基质消融。
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医脉通摘译自：Cronin EM, Bogun FM, Maury P, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace. 2019 May 10. pii: euz132. doi: 10.1093/europace/euz132. [Epub ahead of print]
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