卒中二级预防的血压管理｜含多部指南推荐
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脑卒中是全球第二位死因，2018年世界卫生组织（WHO）报道，缺血性心脏病和卒中是世界范围内最大的杀手，2016年共造成1520万例死亡。我国脑卒中具有整体患病率上升，致死致残率高和复发率高的特点。在中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛“脑血管病再发防治” 分论坛上，来自天津医科大学第二医院的李新教授分别从高血压与脑卒中的现状、高血压指南中关于脑卒中患者血压的管理策略、脑卒中指南中推荐的血压管理策略、脑卒中二级预防降压药物的选择、中国脑卒中防治血压管理5个方面对卒中二级预防的血压管理进行了精彩地讲解。
1. 脑卒中十大可控危险因素
2016年发表于Lancet上的两项卒中一级预防研究结果均明确提示脑卒中90%以上的危险因素是可治疗的。其中INTERSTROKE研究结果提示，90%的脑卒中风险归因于10个可控危险因素，即高血压、吸烟、腹部肥胖（腰臀比）、饮食（不健康）、常规体力活动少、2型糖尿病、饮酒（每月超过30标准杯或酗酒）、心脏原因、载脂蛋白B与A1比值（ApoB/ApoA1）、心理应激或抑郁。其中34.4%的卒中归因于高血压。多项研究表明，通过早期筛查和管理高血压患者——可以改变的危险因素，降低脑卒中的风险。
2. 我国高血压防治任重道远
高血压是脑卒中最重要的危险因素，多项研究表明，与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的发病率比冠脉事件更高，我国高血压防治任重道远。一项发表在A Intern Med上的一研究结果提示，血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。脑卒中仍然是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。
《中国脑卒中防治报告2018》指出，虽然我国脑血管病防治工作已初显成效，但仍面临巨大挑战，防治体系亟待进一步加强。但我国脑卒中仍呈现出高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。
不同国家和地区高血压指南的更新情况见图1。
图1 不同国家和地区高血压指南的更新情况（点击可查看大图）
在2017年美国ACC/AHA高血压指南中，高血压被重新定义为≥130/80 mmHg，取消了高血压前期的分类，血压管理的干预点前移。
2017年美国ACC/AHA高血压指南中涉及脑卒中患者的推荐：
➤ 既往接受降压治疗的高血压患者，在发生脑卒中或TIA后的前几天重新启动降压治疗能够减少再发卒中和其他血管事件的风险。（Ⅰ，A）
➤ 对于发生脑卒中或TIA的患者，应用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或噻嗪类利尿剂联合ACEI治疗是有益的。（Ⅰ，A）
➤既往未接受降压治疗的高血压患者发生脑卒中或TIA后，如果血压≥140/90 mmHg，则在发病后的前几天启动降压治疗能够减少再发卒中和其他血管事件的风险。（Ⅰ，B-R）
➤ 对于脑卒中或TIA患者，应根据其合并症及药物药理特点进行个体化治疗。（Ⅰ，B-NR）
➤ 对于脑卒中或TIA患者，降压目标值＜130/80 mmHg也许是合理的。（Ⅱb，B-R）
➤ 对于腔隙性脑卒中患者，目标收缩压＜130 mmHg也许是合理的。（Ⅱb，B-R）
➤ 既往未接受降压治疗的高血压患者发生缺血性脑卒中或TIA，并且血压＜140/90 mmHg，启动降压治疗的益处未得到证实。（Ⅱb，C-LD）
脑卒中二级预防高血压管理流程见图2。
图2 脑卒中二级预防高血压管理流程图（点击可查看大图）
2018欧洲ESH/ESC指南保持了高血压的定义标准为140/90mmHg。高血压患者常常合并多种其他危险因素，而多种危险因素的合并存在会增加心血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。
SCORE 10年心血管风险评分见。
表1（点击可查看大图）
高血压患者危险度分层表2。
表2（点击可查看大图）
推荐没有因为已经存在的临床情况（已经诊断心血管疾病或肾病、糖尿病、严重升高的某些指标，如胆固醇、左室肥厚）处于高危或极高危的高血压患者采用SCORE系统评估心血管风险。
对于中高危或已经合并心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能理想地降低风险。在血压理想控制后，他汀治疗仍可以使这些患者心肌梗死的风险进一步降低1/3和卒中的风险降低约1/4。危险分层在低中危的患者也可有同样的获益。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防，一级预防不推荐使用阿司匹林。
并结合患者年龄、合并的临床疾病对于诊室血压的目标值做如下推荐：
表3（点击可查看大图）
2018年欧洲高血压管理指南针对脑卒中患者的推荐意见如下：
➤ TIA患者发病后应立即启动降压治疗；
➤ 缺血性脑卒中应在发病数天后启动降压治疗；
➤ 对于缺血性脑卒中或TIA患者，降压目标值SBP控制在120-130 mmHg；
➤ 脑卒中患者高血压的治疗一线药物包括ACEI/ARB+CCB/利尿剂。
2018年中国高血压防治指南中，高血压的定义仍维持140/90mmHg，新增了正常高值。2018年中国高血压防治指南危险分层新增了130-139分层，合并糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）即为中高危。
2010年版中国高血压防治指南与2018年版危险分层的变化见图3。
图3 2010年版中国高血压防治指南与2018年版指南的危险分层变化（点击可查看大图）
常用的血压测量方式主要有三种，即诊室血压，动态血压和家庭自测血压。2010版中国指南增加了对血压变异性（BPV）的测量方法。常用的诊室血压不能代表整体血压状况，因为存在“白大衣”效应；动态血压可反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异；家庭自测血压可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异。
2018年中国高血压指南针对高血压伴脑卒中患者的推荐意见如下：
➤ 病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90 mmHg。（Ⅱa，B）
➤ 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在＜180/110 mmHg。
➤ 急性脑出血的降压治疗：SBP＞220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP＞180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。（Ⅱb，B）
1. 缺血性卒中/短暂性缺血发作指南推荐
脑卒中的管理指南包括美国、欧洲和中国等，这些年都在不断更新当中，各国指南情况见图4。
图4 各国卒中指南情况 （点击可查看大图）
1995年我国开展的PATS试验是首个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的试验，该试验结果提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
2014年美国AHA/ASA卒中和短暂性缺血发作患者卒中二级预防指南推荐意见表2。
表2 （点击可查看大图）
2014年AHA/ASA指南与2011版指南相比，澄清了启动降压治疗的参数和重新开始降压治疗的参数，并修改了降压治疗的目标值。
2008年欧洲缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南建议定期监测血压，对于急性卒中患者不建议常规降压，建议在急性期后降压，包括正常血压的患者。期待该指南的更新。
自从2010年以后，中国的很多指南都在不断地更新，包括卒中一级预防和二级预防指南。2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南针对高血压管理的推荐：
➤ 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
➤ 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
➤ 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。
➤ 降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
与中国2010版指南相比，2014年版指南明确了启动降压治疗的参数，澄清了重新开始治疗的时间，降压目标值依据脑卒中的不同分型而异。
2. 出血性卒中指南的更新
重要的脑出血指南主要有以下几个，表3。
表3（点击查看大图）
2015年美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南的血压管理推荐意见：
➤ 对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg可能是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），并可改善患者的功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；
➤ 对起病时收缩压＞220mmHg者应在持续血压监测下积极予以静脉降压（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；
➤ 所有自发性颅内出血患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据；新增推荐内容）；
➤ 自发性颅内出血发生后应立即给予控制血压措施（Ⅰ类推荐，A级证据；新增推荐内容）；
➤ 长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据；新增推荐内容）。
在预防复发方面，首先需要改变生活方式，包括避免每天超过2次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可能对预防ICH复发是有益的。
2014年欧洲ESO脑出血指南推荐急性期脑出血6小时内强化减压治疗，即1小时内达到目标收缩压＜140mmHg是安全的，而且可能优于目标收缩压＜180mmHg，无特别推荐的降压药物（中级别，弱推荐）；建议控制血压作为ICH后二级预防措施（中级别，强推荐）。
中国2014版脑出血指南急性期血压管理推荐：
➤ 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。
➤ 当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。
➤ 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。
在预防复发方面，该指南建议：
➤ 应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素（II级推荐，B级证据）。
➤ 积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐，B级证据）推荐血压控制目标为<140/90mmHg（II级推荐，B级证据）。
我国完成的一系列降压治疗的临床试验结果表明，联合治疗是重要策略。
2017年美国ACC/AHA高血压指南推荐的高血压初始治疗一线降压药物包括利尿剂、CCB、ACEI或ARB。2期高血压或血压超过目标值20/10mmHg者，首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂）治疗。1期高血压可选1种一线药物治疗，并逐渐调整剂量，按顺序添加其他类别降压药物以使血压将至目标值＜130/80mmHg。
2018年欧洲ESH/ESC高血压指南推荐药物选择见图5。
图5 2018ESH/ESC高血压指南推荐药物选择 （点击可查看大图）
2018ESH/ESC高血压指南指出无论有无并发症，推荐大多数患者使用联合治疗作为初始治疗方案，优选的联合治疗方案包含RAS抑制剂（ACEI或ARB）和CCB或利尿剂。（Ⅰ级推荐，A类证据）
中国2018年高血压指南推荐健康的生活方式+服用降压药物+干预危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，以达到降低心脑肾及血管并发症和死亡总危险的根本目标。指南推荐的降压目标为：一般患者＜140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者及部分高危级以上患者进一步降压至＜130/80mmHg（Ⅰ，A）。
2018年中国高血压指南推荐的治疗原则见图6。
图6 高血压的治疗原则 （点击可查看大图）
脑血管病高血压治疗的强适应证包括：CCB、ACEI、ARB和利尿剂。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案有：二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。
2017年5月，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组织相关专家制定了《中国脑卒中防治血压管理指导规范》，关于脑卒中二级预防中的血压管理，有如下建议：
➤ 对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险；
➤ 其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mmHg，耐受的情况下可降至≤130/80mmHg的理想血压水平；
➤ 降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性；
➤ 降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。
针对特殊类型的卒中高危人群的血压管理，建议如下：
➤ 对症状性颅内外大动脉严重狭窄病变的高血压患者，建议先进行重要脏器（脑、心和肾脏）血流灌注状态评估；其中不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压降压目标130mmHg；而伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为140mmHg；
➤ 对合并糖尿病的脑卒中高危人群，收缩压降压目标推荐为140mmHg，在可耐受的前提下，可进一步降至130mmHg；
➤ 对合并慢性肾脏病的脑卒中高危人群，在可耐受的前提下，收缩压降压目标推荐为130mmHg；
➤ 对高龄老年人群（≥80岁），在安全降压的前提下，建议降压目标为收缩压<150mmHg，能够耐受可以继续降到＜140mmHg。
脑卒中人群的血压综合管理策略有：
➤ 在有条件的医院，推荐建立专业化的高血压门诊以早期检出高血压以及合理的管理血压，并建立脑卒中筛查及随访门诊，成立卒中小组利用移动及远程通讯工具（如微信公众号、手机APP等平台）以系统化管理卒中高危人群的可控危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症和颈动脉动脉粥样硬化症等）和指导其形成健康合理的生活方式；
➤ 推荐建立卒中临床研究数据库，以收集临床数据和数据分析，进行定期临床审核及质控反馈，实现临床研究向临床实践的应用转化。
我国脑卒中防治仍面临巨大挑战，控制高血压是脑卒中防治的重要任务。对于脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险，关注降压时机，血压管理应贯穿脑卒中全程。要重视降压达标，应避免降压过快和注意减少血压变异性，制定个体化治疗方案，有助于脑卒中的二级预防。降压药物选择应优先用于长效制剂、联合用药、从药物依从性和患者耐受性方面综合考虑个体化的药物应用。
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