心原性休克诊治，我国发布首个专家共识！
心原性休克（CS）是目前心脏病患者死亡的重要原因，但其临床处理存在一些争议。近日，由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组牵头编写的《心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》正式发表，全面阐述了心原性休克定义、诊断标准、发病率、预后、病因、临床表现、药物和机械辅助治疗等内容。该共识成为我国第一份专门针对CS的系统性指导文件。
如何定义及诊断CS？
低血压和组织低灌注是CS的两大要素。
图1 心原性休克的诊断流程图
符合以下标准者，可诊断为CS：
1．临床标准
（1）低血压：血容量充足前提下，收缩压<90 mmHg超过30 min；或平均动脉压<65 mmHg超过30 min；或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持>90 mmHg。
（2）脏器灌注不足征象（至少1项）：①排除其他原因的精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；②肢端皮肤湿冷、花斑；③少尿（尿量<400 ml/24 h或<17 ml/h），或无尿（尿量<100 ml/24 h）；④代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度增高>2.0 mmol/L。
2．有创血流动力学监测的诊断标准
（必要时可实施）
（1）心输出量严重降低：心指数≤2.2 L•min-1•m-2。
（2）心室充盈压升高：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mmHg。
CS的主要病因有哪些？
急性冠状动脉综合征，尤其是STEMI，约占整个CS病因的80%。急性心梗导致CS的原因包括：严重的急性泵功能衰竭（78.5%）、右心室心肌梗死导致低血容量、机械并发症和大量应用负性肌力药物等。
表1 心原性休克的主要病因
表2 不稳定心原性休克患者临床观察和监测建议
CS如何治疗？
时间是CS治疗的关键，应该尽快明确病因，启动治疗，避免造成多脏器不可逆损害。
图2 心原性休克急性期的治疗流程
1．病因治疗
不同病因诱发的CS，处理策略不尽相同。建议：
（1）尽快完善心电图、血生化和超声心动图等检查，以明确病因；
（2）对急性冠状动脉综合征所致CS，应该尽快启动血运重建治疗；
（3）对于急性冠状动脉综合征合并多支血管病变的CS患者，不建议常规同台完全血运重建；
（4）及时诊断，积极纠正导致CS的其他原因。
2．血管活性药物的应用
拟交感活性正性肌力药物和缩血管药物是CS患者治疗的基础用药。建议：
（1）尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；
（2）如果收缩压尚维持于80~90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；
（3）如果已经出现严重低血压（收缩压<80 mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；
（4）较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。
表3 心原性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果
3．经皮机械辅助治疗
主要包括主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）和经皮左心室辅助装置（LVAD）。建议：
（1）血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置；
（2）无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间；
（3）鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用；
（4）有条件的医院可以考虑置入LVAD。
4．重要脏器功能支持治疗
建议：
（1）维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本；
（2）应该迅速启动脏器功能支持治疗，尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱；
（3）呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施，建议合理选择机械通气时机；
（4）对合并急性肾功能损伤患者，需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗。
怎样判断CS患者的预后？
可采用IABP-SHOCK Ⅱ评分预测CS患者的30 d死亡率。根据评分结果分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30 d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%。
表4 心原性休克IABP-SHOCK Ⅱ积分
核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：
陈玉国，葛均波，郭金成，韩雅玲，黄日红，聂绍平，向定成，徐立，薛凌，杨新春，张松，张宇辉
执笔：杨新春 徐立
文献索引：中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）. 中华心血管病杂志, 2019, 47(4): 265-277.
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