ACS患者心律失常的管理，欧洲发布最新共识！

紧急情况下或急性心肌梗死血运重建期间室性和室上性心律失常仍然是一个重要的临床问题。大约6%的急性冠脉综合征（ACS）患者在发病最初数小时会发生室性心动过速和/或心室颤动。超过20%的急性心梗患者可能有房颤病史，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中有5%会新发房颤。7月29日，欧洲心律学会（EHRA）发布了《急性冠脉综合征和血运重建紧急情况下的心律失常管理共识》，提出了全面的临床管理建议。

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院前心律失常

1. 室性心律失常

6%的ACS患者在发病后数小时内会出现室速或室颤，常见于入院前；而急性心梗期间室性早搏（VPB）的发生率高达93%。由于室早与预后风险的不确定性以及抗心律失常药物的潜在毒性，通常不建议在院前使用抗心律失常药物干预VPB。

非持续性单形性室速（NSMVT）是院前室速的最常见形式。对于无症状NSMVT患者，抗心律失常药物尚未显示可以改善预后，因此不建议在院前使用。然而，在极少数情况下，当室速发作频繁并导致血流动力学受损时，抗心律失常药物可能是有用的。

早期持续性单形性室速（SMVT）通常与心脏骤停导致的院内死亡率升高相关，但对长期死亡风险的影响不明确，应根据现行指南的建议进行治疗。

多形性室速（PVT）是导致院前心脏骤停的常见心律失常，也应该根据现行指南的建议进行治疗。

2. 心脏骤停

对于院外心脏骤停（OHCA），及时识别和呼救、快速启动心肺复苏并且及时应用自动体外除颤器（AED）和早期高级生命支持与生存率显著提高相关。大多数对AED有反应的心律失常是无脉性室速和室颤。抗心律失常药物胺碘酮、利多卡因或尼非卡兰在提高住院生存率方面是否获益存在争议。

院内心律失常

1. 再灌注前室性心律失常

紧急再灌注是最重要的治疗方法。若无禁忌证，静脉注射β受体阻滞剂和/或胺碘酮是有用的。静脉注射胺碘酮可引起静脉炎，建议选择大的外周静脉，给药避免超过24小时，优选输液泵。若存在低血压、心源性休克、严重心动过缓，必须避免早期静脉应用β受体阻滞剂，并且对下壁梗死尤其是合并右室受累的患者可能是有害的。

强烈建议纠正电解质紊乱，ACEI/ARB和他汀类药物应在最初24小时内启用；特别是存在前壁心梗、心力衰竭、左心室收缩功能障碍或糖尿病的情况，应早期使用ACEI或ARB。

可能需要重复电复律/除颤。若不能良好地控制心律失常，可考虑使用利多卡因，使用抗心律失常药物应谨慎。对于使用胺碘酮、β受体阻滞剂或重复电复律仍存在复发性室性心律失常伴血流动力学障碍的患者，可考虑经静脉超速起搏作为二线选择。

表1 心梗急性期室性心律失常的管理

a低血压、急性心力衰竭、房室传导阻滞或严重心动过缓的患者，必须避免使用静脉注射β受体阻滞剂。

2. 再灌注引起的室性心律失常

加速性室性自主心律（AIVR）和非持续性室速是最常见的再灌注心律失常，但因为是良性的故不需要特殊的抗心律失常治疗。

直接PCI期间发生的室性心律失常应根据ESC指南推荐的室速/室颤管理的一般规则进行治疗。对于不稳定的持续性室速/室颤，应进行电复律/除颤。早期应用β受体阻滞剂有助于预防复发性室性心律失常。应考虑使用胺碘酮来控制复发的血流动力学相关的室性心律失常。

不建议使用其他抗心律失常药物，例如氟卡尼、普鲁卡因胺和普罗帕酮，因为其可导致传导显著减慢，在ACS的情况下导致室性心律失常恶化。血流动力学不稳定的难治性室性心律失常，应考虑经皮左心室辅助装置。

3. 再灌注后早期的室性心律失常（48小时内）

与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者相比，STEMI患者早期室性心律失常的发生率增加了5倍。

早期药物治疗与PCI期间发生的室性心律失常治疗相同，非药物治疗通常也一致。关于早期室性心律失常的数据主要来自观察性研究，需要进一步的前瞻性试验。

4. 再灌注后晚期室性心律失常（> 48 h直至出院）

识别存在晚期室性心律失常风险的患者至关重要。ESC急性冠脉综合征指南建议对心律失常高风险的心梗患者进行超过24小时的心律监测，高风险特征包括：血流动力学不稳定，24 h内有严重的室性心律失常（例如持续性室速或室颤），LVEF<40％，再灌注失败，额外的大血管严重狭窄，存在经皮血运重建相关的并发症。

多支血管病变的患者优先进行完全血运重建，特别是发现中、高心律失常风险时。必须强调指南指导的药物治疗在预防室性心律失常和电解质纠正的作用。对于经过完全血运重建并使用抗心律失常药物治疗仍有电风暴和/或不间断室性心律失常的患者，可能需要全身麻醉或机械血液动力学支持，也符合紧急导管消融的指征。

表2 心梗急性期室性心律失常的监测和治疗

出院后心律失常

表3 在缺血性心肌病的慢性期，缺血诱发和瘢痕诱发的室性心律失常患者的评估和管理

对于48小时内发生的心律失常，及时血运重建和最佳药物治疗是关键。48小时内发生室性心律失常不是ICD或者可穿戴式心律转复除颤器（WCD）预防心脏性猝死的指征。

表4 心脏性猝死二级预防：急性心梗后ICD植入的最佳时机

表5 心脏性猝死一级预防：急性心梗后ICD植入的最佳时机

紧急情况和急性血运重建中的其他心律失常

1.急性房颤

预防卒中是房颤患者管理的首要任务，即使在紧急情况下也应考虑口服或静脉应用抗栓药物。

房颤合并心力衰竭时，在紧急情况下，血流动力学受损的患者应接受紧急心脏复律。但对于抗凝情况未知或者不充分的患者，可能会增加血栓栓塞风险。通常，第一步是实现快速充分的心室率控制。对于症状轻微、血容量正常的心衰患者，开始口服β受体阻滞剂治疗可能就足够了。如果症状较明显并且存在血流动力学受损的征象，应静脉使用胺碘酮或者地高辛。

表6 急性心衰合并房颤伴快速心室反应患者中，急性速率控制的静脉用药方案

表7 急性心衰患者中房颤的管理

急性心肌梗死时发生的房颤可能是暂时的。如果房颤持续存在，应在心脏复律前3周和后4周服用维生素K拮抗剂（VKA）或者非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）。

需要注意的是，房颤伴心室快速反应可能导致2型心肌梗死。这种情形下，可能无法进行侵入性治疗。

2. 预激综合征和其他室上性心律失常

对于血流动力学受损的患者，立即电复律是唯一的选择。对于稳定的患者，可选择药物治疗。除了下表中的药物，也可以选择阿义马林。

表8 在紧急情况下，预激综合征患者的药物治疗方案

表9 在紧急情况下预激综合征患者的管理

图1 合并预激时的治疗流程

备注：AF，房颤；ECV，电复律。

文献索引：Zbigniew Kalarus, Jesper Hastrup Svendsen, Davide Capodanno, et al. Cardiac arrhythmias in the emergency settings of acute coronary syndrome and revascularization: an European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Acute Cardiovascular Care Association (ACCA). EP Europace, 29 July 2019.

共识原文请见“阅读原文”

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