急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）发布！

急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。

中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。

ACS的诊治流程

主要推荐意见

1ACS诊断方法

• 根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。（Ⅰ A）

心电图

• 患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（Ⅰ C）

生物标志物

• 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（Ⅰ A）

• 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（Ⅰ C）

• 有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。（Ⅰ C）

• 动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。（Ⅰ B）

• 同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。（Ⅰ C）

影像学等检查

• 超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（Ⅰ A）

• 如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（Ⅰ C）

• 如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。（Ⅱa A）

2ACS患者的风险评估

• 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。（Ⅰ A）。

• 使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（Ⅰ A）

• 接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（Ⅰ A）

3ACS患者抗血小板治疗

• 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林(负荷量300mg，继以75～100mg/d长期维持) 。（Ⅰ A）

• 在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y₁₂受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。（Ⅰ A）

• P2Y₁₂受体拮抗剂首选替格瑞洛(180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d)。（Ⅰ B）

• 既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可换用替格瑞洛(剂量同上)，除非存在替格瑞洛禁忌证。（Ⅰ B）

• 不能使用替格瑞洛的患者，应用氯吡格雷(300～600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d)。（Ⅰ B）

• 接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷。(年龄>75岁者，建议应用氯吡格雷，不用负荷量，75mg/次，1次/d)。（Ⅰ A）

• 对于有消化道出血高风险的患者，可在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂。（Ⅰ B）

• 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，冠状动脉造影前不常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。（Ⅱb B）

4ACS患者抗凝治疗

• 确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。（Ⅰ B）

• 如果患者在早期(4～48h内)接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢丁。（Ⅰ B）

• 经静脉溶栓治疗的患者，应接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h(最多8d或至血运重建)。（Ⅰ A）

• 如果患者拟行非介入性治疗，宜先用磺达肝癸钠或低分子肝素；其中对于出血风险高的患者，选用磺达肝癸钠。（Ⅰ B）

注：低分子肝素(依诺肝素)皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是有效性-安全性综合评估最佳的凝血因子Ⅹa抑制剂(2.5mg，1次/d，皮下注射)；比伐卢定静脉注射0.75mg/kg，继而1.75mg/(kg•h)静脉滴注维持4h。

5ACS患者的抗缺血和其他治疗

• 如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂，并长期服用。（Ⅰ B）

• 对于疑似或确诊血管痉挛性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂。（Ⅱa B）

• 舌下含服硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，若患者有反复缺血性胸痛、或难以控制的高血压、或心力衰竭，建议静脉应用。（Ⅰ B）

• 患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物。（Ⅲ C）

• 心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI患者，如无禁忌证，在发病24h内开始ACEI治疗。（Ⅰ A）

• 所有LVEF<40%的NSTE-ACS患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI。（Ⅰ A）

• 不能耐受ACEI者用ARB替代。（Ⅰ B）

• 无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗，长期维持。（Ⅰ A）

• STEMI患者不使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。（Ⅲ C）

6TEMI患者静脉溶栓治疗

• 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。（Ⅰ A）

• 发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无禁忌证者行溶栓治疗。（Ⅰ A）

• 发病3～12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。（Ⅰ A）

• 发病12～24h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa C）

• 拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治疗。（Ⅲ A）

• ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不行溶栓治疗。（Ⅲ B）

• STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗。（Ⅲ C）

6溶栓后PCI

• 经静脉溶栓治疗的患者溶栓后应尽早(24h内)送至PCI中心。（Ⅰ A）

• 即使临床溶栓成功，也建议溶栓后2～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。（Ⅰ A）

• 溶栓后出现心源性休克或严重急性心力衰竭时，行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建。（Ⅰ A）

• 对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI。（Ⅰ A）

• 溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，行急诊PCI。（Ⅰ A）

7STEMI患者PCI治疗

• 发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。（Ⅰ A）

• 伴严重急性心力衰竭或心源性休克时(不受发病时间限制)。（Ⅰ B）

• 发病12~24h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征。（Ⅰ C）

• 对因就诊延迟(发病后12~48h)并具有临床和(或)心电图缺血证据的患者行直接PCI。（Ⅱa B）

8NSTE-ACS危险性评估与介入性策略

• 极高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流动力学不稳定；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急介入策略(<2h)。（Ⅰ C）

• 高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST 段或T 波动态演变(有或无症状)；③GRACE评分>140分。建议早期介入策略(<24h)。（Ⅰ A）

• 中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min•1.73m²)；③左心室功能下降(左心室射血分数<40%)或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略(<72h)。（Ⅰ A）

• 对无症状的低危患者，建议先行无创性检查(如负荷试验、心脏超声等)，寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略。（Ⅰ A）

以上内容摘自：中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）.临床急诊杂志.2019.20(4):253-262.

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