咳嗽基层诊疗指南（2018年）解读丨CACP 2019

医脉通导读

中国医师协会呼吸医师分会2019年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于2019年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。广州医科大学附属第一医院呼吸内科教授，广州呼吸健康研究院-呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任，慢性咳嗽学组组长，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长，中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会副主任委员，中国咳嗽联盟主席，中国首部咳嗽诊治指南起草者，ACCP及ERS咳嗽指南专家组成员，ERS咳嗽联盟国际顾问，ERJ Open Res副主编，本指南的执笔者赖克方教授，结合基层医疗实际情况对新近发布的《咳嗽基层诊疗指南（2018年）》进行了详细解读。

医脉通整理报道，未经授权请勿转载。

2005年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组相关专家制定了中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》，并在2009年和2015年进行修订与完善。为满足基层医生需求，中华医学会组织呼吸病学分会及全科医学分会专家在《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》的基础上，制定了《咳嗽基层诊疗指南（2018年）》。

更新与变化

1.更新要点

（1）对病因、发病机制、诊断方法及诊疗原则进行了整合及调序。

（2）新增慢咳主要病因的概括。

（3）新增和细化辅助检查的内容。

（4）新增急性咳嗽、亚急性咳嗽的诊断流程图。

（5）新增慢咳的诊治原则。

（6）新增治疗推荐的药物剂量及疗程。 

（7）新增慢性咳嗽经验性诊治的具体实施方法与流程。

2.结构变化

根据实际情况，2018新版咳嗽基层指南对2015中国咳嗽指南进行部分删减，并增加基层医疗机构转诊指征。

注：左边绿色字体为删减内容，右边红色字体为增加内容

图1 2015年至2018年指南变化

赖克方教授重点从以下方面进行解读。

概述

咳嗽的定义与分类

（1）时间：急性、亚急性、慢性咳嗽；

（2）性质：干咳，湿咳（每天痰量＞10mL）；

（3）X线检查：有明确病变、无明显异常；

（4）咳嗽机制。

病因学分析

1. 急性咳嗽

包括：普通感冒，急性气管支气管炎。

2.亚急性咳嗽

常见感染后咳嗽。

3. 慢性咳嗽

常见病因：

（1）上气道咳嗽整合征（UACS，又称PNDS）；

（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）；

（3）嗜酸细胞性支气管炎（EB）；

（4） 变应性咳嗽（AC）；

（5） 胃食管反流性咳嗽（GERC）。

诊断方法与原则

1.询问病史

2.体格检查

3.相关辅助检查

包括：（1）影像学检查；（2）肺功能检查；（3）诱导痰细胞学检查；（4）FeNO水平检查；（5）变应原皮试和血清IgE；（6）24h食管pH-多通道阻抗值监测；（7）支气管镜检查；（8）咳嗽敏感性检查；（9）其它（外周血Eos）。

4.慢性咳嗽病因诊断应遵循的原则

（1）重视病因，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史 及用药史。

①咳嗽的时相和性质；

②有无反流的相关症状；

③高血压病人有无服用血管紧张素转化酶抑制剂；

（2）根据病史选择检查，有简单到复杂。

（3）先考虑常见病，后考虑少见病。

（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。

（5）治疗有效是明确病因诊断的前提。

（6）治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效           的因素。

急性咳嗽的诊治

分为普通感冒与急性气管-支气管炎。急性咳嗽可能是少数严重疾病的征象之一，在临床实践中需要识别某些危险征象，必要时需紧急转诊专科医院。

（1）感冒诊断主要依靠病史与体格检查，常不需要病毒培养、血清学检测、痰液检查  或影像学检查。

（2）感冒患者不推荐常规使用抗菌药物

（3）减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能够明显缓解咳嗽症状。

图2 急性咳嗽的诊断流程图

亚急性咳嗽的诊治

亚急性咳嗽最常见原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等，单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽，可能会造成EB、CVA的漏诊，有条件应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。

图3 亚急性咳嗽的诊断流程图

慢性咳嗽的诊治

1.UACS/鼻后滴流综合征（PNDS）

 （1）UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为    主，在针对性治疗或经验治疗有效后确认。

（2）UACS/PNDS诊断建议参考标准：

①发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。

②有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史。

③辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断。

④针对病因治疗后咳嗽可缓解。

（3）对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂。

（4）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。

（5）白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。

（6）推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。

（7）对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。

2.CVA

（1）诊断标准

① 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

② 支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性。

③ 抗咳嗽治疗有效。

（2）治疗原则

①吸入糖皮质激素和支气管扩张剂（β₂受体激动剂）的复方制剂，或白三烯受体拮抗剂等。

②建议治疗时间至少8周以上，部分患者需长期治疗。

3.EB

（1）FeNO增高（FeNO＞32ppb）提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如EB或CVA）。

（2）EB的诊断必须结合病史，诱导痰（或支气管灌洗液）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断。

（3）建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。

4.GERC

（1）建议采用以下诊断标准：

① 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。

② 24h食管pH值-多通道阻抗监测，Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。

③ 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

（2）治疗

①调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。

②制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法。

③促胃动力药：大部分GERF患者有食管运动功能障碍，在制酸药的基础上联合促胃动力药等。

④治疗无效者，建议再行24h食管pH值-多通道阻抗监测，以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽

⑤难治性GERC可使用巴氯芬治疗。

5. AC

（1）慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能。

（2）建议采用以下诊断标准：

①慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。

③诱导痰嗜酸粒细胞不增高。

④具有下列指征之一:

• 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。
• 变应原皮试阳性。
• 血清总IgE或特异性IgE增高。
• 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

（4）治疗

糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（3~5d）。

慢性咳嗽经验性诊治

（1）针对常见病因治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。

（2）根据病史推测可能病因进行治疗。

（3）根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC进行经验治疗，提高经验治疗的成功率。

基层医疗机构转诊指征

（1）单纯以咳嗽为唯一症状者涉及危重症者较少，需警惕部分患者由于症状不典型，咳嗽可能是其早期或不典型表现。因此，在对咳嗽患者进行诊治时，要注意是否同时存在其他症状提示危重症的可能，尽早鉴别、处置及转诊。

表1. 咳嗽的危险信号

（2）基层医疗机构若不具备准确诊断病因的条件，可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达到缓解，但也有不少慢性咳嗽仍得不到改善，可考虑转诊至上一级医疗机构进一步诊治。

参考文献： 

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会等.咳嗽基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(3):207-219.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5):323-354.

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