孕期糖尿病管理，这几点要知道 | 指南解读

导读：妊娠合并糖尿病包含糖尿病合并妊娠（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）两种情况，前者包含1型糖尿病和2型糖尿病患者，而如今妊娠年龄增大、肥胖流行、饮食习惯改变、较少的运动量等都造成GDM患病率非常高。

孕期血糖异常会增加母婴不良妊娠结局的概率，比如增加自发性流产、子痫前期、难产、泌尿系统感染、胎儿畸形、胎儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、巨大儿等。因此，要管理好孕期糖尿病，减少相应的疾病风险，关于孕期糖尿病的管理，ADA发布了2019糖尿病诊疗标准，其中专门有妊娠合并糖尿病的相关内容。重庆医科大学附属第一医院妇产科的王昊、漆洪波对相关内容进行了解读，小编整理了几个相关知识点，供大家学习参考。

孕前咨询

1.指南推荐

➤对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。A

➤应讨论计划生育问题，并处方和使用有效的避孕措施，直到妇女准备怀孕。A

➤孕前咨询尽可能强调安全严格控制的重要性，以减少先天性异常、子痫前期、巨大儿和其他并发症的风险，理想的糖化血红蛋白应低于6.5%。B

2.解读

有研究显示，妊娠合并糖尿病将增加子代先天畸形风险，如无脑儿、小头畸形、先天性心脏病和尾骨退化异常等，这些风险与妊娠前10周糖化血红蛋白（HbA1c）数值成正相关，因此需要在孕前咨询时告诉患者血糖良好控制的重要性，并明确控制目标。

孕前治疗

1.指南推荐

➤计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病的女性，应该咨询有关糖尿病视网膜病变发生及进展。孕前糖尿病的女性应该在怀孕前或怀孕前三个月进行眼科散瞳检查，然后根据视网膜病变的程度和眼科护理人员的建议，每三个月和产后一年对患者进行监测。B

➤有糖尿病史的妇女最好在包括内分泌学家、产妇-胎儿医学专家、营养学家和糖尿病教育家在内的多学科诊所进行治疗。B

妊娠期血糖目标

1.指南推荐

➤在妊娠期糖尿病和孕前糖尿病患者中，推荐空腹和餐后自我监测血糖，以实现血糖控制。孕前糖尿病的女性也应该检测餐前血糖。B

➤由于怀孕时红细胞更新速率的改变可降低孕期正常糖化血红蛋白水平。怀孕时HbA1c的理想目标是＜6%（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到＜7%。B

2.解读

妊娠期间需要严格控制血糖，HAPO研究指出血糖异常升高与不良妊娠结局成正相关。早孕期HbA1c控制在6%-6.5%之间，胎儿不良事件发生率最低。在妊娠中期、晚期，HbA1c控制在6%以内，妊娠不良事件如大于胎龄儿、早产、子痫前期发生率最低。因此在没有低血糖风险的前提下，要尽量将HbA1c控制在6%以下。

妊娠糖尿病的治疗

1.指南推荐

➤生活方式改变是妊娠糖尿病治疗的基础，对许多患者或许是足够的。如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。A

➤孕期高血糖首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍和格列本脲不作为一线药物选择，因为两者都能透过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性数据。A

➤二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，应停止使用。A

2.解读

对于妊娠期糖尿病患者来说，生活方式干预非常重要。孕早期和孕中期通过积极运动、调整饮食结构控制体重有助于降低巨大儿出生风险，对于妊娠期糖尿病患者来说，70%-85%都可以通过生活方式干预达到理想的血糖控制目标。

如果生活方式干预不能有效控制血糖，那么胰岛素是首选药物，而二甲双胍与格列本脲虽然在血糖控制与副反应上效果相当，相对而言二甲双胍更有优势，体现在格列本脲在用药期间空腹血糖更低，孕妇孕期增重更明显，巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症发生率更高，加上口服药物孕期安全性数据缺乏，不作为一线用药。

孕前糖尿病的孕期血糖治疗

1.指南推荐

➤胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首选药物，因为它不会穿过胎盘，安全性高。而且口服降糖药通常不足以克服2型糖尿病的胰岛素抵抗并且在1型糖尿病患者中无效。E

➤为降低子痫前期的患病风险，合并1型或2型糖尿病的子痫前期孕妇从中孕期开始应口服低剂量阿司匹林（81mg/d）直至胎儿娩出。A

2.解读

在早孕期，胰岛素的需求量随孕周进展不断升高，在9-16周时降低；而在16周后胰岛素抵抗逐渐升高，应每周提高5%的胰岛素用量；直至晚孕期，胰岛素用量相比于早孕期约提高一倍。因此基于妊娠的生理特殊性，在使用胰岛素降糖时，应强调孕妇相对频繁地进行血糖的自我监测，尤其是合并1型糖尿病者，更应积极预防低血糖的发生。

妊娠期其他药物考虑

1.指南推荐

➤在妊娠合并糖尿病和慢性高血压的患者中，建议血压目标120-160/80-105mmHg，以优化长期的母体健康和减少胎儿生长受损。E

➤潜在致畸的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）应避免在性活跃且未使用可靠避孕的育龄妇女使用。B

2. 解读

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂及血管紧张素受体阻断剂可能会引起胎儿肾发育不良、羊水过多及胎儿生长受限，因此孕期应禁止使用。常用降压药中，孕期使用已知较为安全有效的药物如下：拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、地尔硫卓、氯压定及哌唑嗪。由于存在潜在风险如子宫-胎盘血流灌注下降，他汀类、慢性利尿剂、阿替洛尔不推荐使用。

参考文献：

[1] 2019版ADA糖尿病医学诊疗标准.

[2] 王昊，漆洪波. 2019 ADA“妊娠合并糖尿病管理”指南要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,8(35):890-894.

指南原文请见“阅读原文”

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