年轻乳腺癌患者生育管理，这些内容要清楚！

中国年轻乳腺癌患者所占比例较高，在临床、病理和遗传方面具有特殊性。抗肿瘤治疗后，提前闭经和生育力受损等问题可能对患者造成躯体、心理和社会等多方面的影响。年轻乳腺癌患者更需要多学科会诊、跨学科讨论来制定整体的治疗方案。为了规范年轻乳腺癌的诊疗流程和生育管理策略，全国肿瘤相关学科和妇科生殖领域专家共同制定了《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》，旨在规范年轻乳腺癌的诊疗流程和生育管理策略。关于年轻乳腺癌患者的生育管理，共识主要涉及以下内容。

生殖咨询的时机和内容 

肿瘤科医师应尽早与育龄期乳腺癌患者及其配偶讨论生育功能保护的方案，并在必要时转诊至妇科或生殖科医师。应在肿瘤治疗前尽早告知肿瘤治疗可能对生育力产生的不良影响，使其有可能尽早选择适合的生育力保护方案，并最大限度减少因生育力下降或丧失引起的抑郁等心理问题，提高生活质量。对于具有生育需求的患者，治疗的每一阶段均应与患者讨论生育相关信息。患者治疗结束后随诊和（或）考虑妊娠时，应再次讨论生育力相关问题或转诊至妇科或生殖专家。讨论均应记录于病历中。

推荐多学科共同对年轻女性的生育力下降风险和可选择的保护方法提供咨询，为这些患者在选择方法时提供心理支持，同时充分告知不同技术的风险。有研究显示，接受过抗肿瘤治疗后的患者，妊娠不增加早期乳腺癌复发风险，胎儿先天畸形和基因疾病也无明显增加。虽然乳腺癌辅助内分泌治疗导致更多年轻患者进一步推迟妊娠时间，甚至错过最佳生育时机，但是不推荐患者为生育而中断规范的内分泌治疗。对于因生育中断内分泌治疗的患者，在完成生育后，应要求患者继续完成剩余的内分泌治疗。

在实施生育计划前，应与肿瘤医师充分讨论肿瘤复发风险。实施生育计划时，首选自然妊娠，难以自然妊娠者可进行辅助生育技术，但需要考虑患者身体状况能否耐受有创性操作。

妊娠时机 

最佳的怀孕时机无法准确预测，需个体化地综合考虑年轻患者的身体状况、乳腺癌病理特点和肿瘤复发危险度。

避孕方式建议采用工具或不含孕激素的宫内节育器，禁用激素类避孕药。

建议年轻乳腺癌患者超过复发高峰年限后再考虑怀孕。一般认为辅助化疗结束后2~3 年可以考虑怀孕，但高风险患者或需要长期辅助内分泌治疗的患者，这一建议时间需延长至5 年或更久。

为避免抗肿瘤治疗对胎儿的健康风险，一般建议在停止抗肿瘤治疗>6 个月再实施生育计划。如发生非预期意外怀孕，妇产科和肿瘤科医师应综合评估患者的肿瘤治疗情况、怀孕前3 个月内用过抗肿瘤药物的情况，充分考虑妊娠对肿瘤治疗的影响和治疗药物对胎儿可能的影响，患者及家属应充分知情同意，共同决定是否继续妊娠。若选择继续妊娠，应严密监测胎儿发育情况，孕期应同时在乳腺科严密随访。

对于未完成内分泌治疗疗程的患者，强烈建议患者在分娩后继续完成内分泌治疗方案。

生育力保护技术 

生育力保护技术涉及药物、手术或冷冻技术等不同的助孕方法。目前，可选择的方法有卵母细胞冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻保存与移植、未成熟卵母细胞体外成熟保存和GnRHa 类药物。

对于已婚且婚姻关系稳定家庭，胚胎冷冻是最成熟的生育力保护方案，常规用于体外受精后多余胚胎的保存。胚胎冷冻已开展30 年，是生育力保存的最常见技术，应用患者卵子和伴侣精子受精。胚胎冷冻适用于已婚、双方均同意体外受精并保存胚胎的患者；未来生育治疗时需要双方共同同意应用冷冻胚胎。冻融胚胎移植活产率与女性取卵时年龄相关。移植化疗和（或）放疗前冷冻胚胎的活产率与年龄相匹配对照组的成功率相近。

卵母细胞冷冻技术适用于未结婚或其他原因无法选择胚胎冷冻、而且需要进行有损卵巢功能的放疗和化疗或行卵巢切除术的女性恶性肿瘤患者。玻璃化冷冻技术明显提高卵母细胞冷冻的成功率。卵母细胞玻璃化冷冻的结果依赖于冷冻卵母细胞的数量和冷冻时患者的年龄，应用这种冷冻技术，每个复苏卵母细胞的活产率约为6.4%。参照原国家卫生部于2003 年6 月27 日颁布的《人类辅助生殖技术规范》和《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》等文件，目前认为仅从法律法规角度考虑，单身女性因肿瘤治疗要求冷冻卵细胞保存生育力并不违规。

未成熟卵母细胞体外培养成熟技术（IVM）是辅助生殖技术中用于治疗多囊卵巢综合征、卵巢反应不良和激素依赖性肿瘤不适宜行常规促排卵治疗的新技术。由于IVM 复杂仅在部分辅助生殖技术中心开展，在肿瘤保留生育功能中主要用于无法延迟肿瘤治疗的患者。未成熟卵母细胞可在月经周期任何时间取卵，减少患者进行超促排卵方案的经济与时间花费，避免卵巢过度刺激综合征的发生。但经体外培养后成熟的卵母细胞与成熟卵母细胞相比，着床率更低，可将IVM与卵巢组织冻存联合应用。目前国内IVM 已应用于临床。

卵巢组织冻存和移植无需卵巢刺激，可立即进行无需性成熟，因此是儿童唯一可选择的生育力保护方法；卵巢组织移植成功后不仅可以恢复部分生育能力，也可以在一段时间内恢复卵巢的内分泌功能。另外，卵巢组织冻存技术不会增加体内雌激素水平，适用于年轻乳腺癌患者。该技术发展迅速，在欧洲如德国等发达国家已逐渐成为临床常规，在我国已初步应用于临床。而且，卵巢组织冻存和IVM 同时应用，可提高该技术在乳腺癌患者中应用的可能性。

以上生育力保护方法的远期有效性与安全性仍需进一步临床研究和远期随访的证实。患者应被告知，卵母细胞冻存、胚胎冻存前进行的卵巢刺激可提高体内雌激素水平，有可能促进肿瘤细胞快速增殖。

目前，应用较广的以芳香化酶抑制剂为基础的刺激方案，可减少上述情况的发生率。多项研究显示，添加芳香化酶抑制剂的卵巢刺激方案和后续妊娠未增加肿瘤复发风险。目前，在乳腺癌患者中，为降低卵巢刺激方案造成的体内雌激素水平升高，更推荐采用控制性卵巢刺激方案。这种方案中从控制性卵巢刺激至取卵大约需2 周，取卵后48 h 可开始化疗。在多数患者中，这种方案的启动时机已不再依赖月经周期，与传统的促性腺激素刺激方案比较，延误时间更少，但其安全性、有效性需要进一步研究。

在年轻乳腺癌患者中，若无法实施标准生育力保护方案，可在化疗前和化疗过程中给予GnRHa 进行短暂的卵巢抑制，以期降低化疗引起的卵巢功能不全，对卵巢功能保护有一定作用。推荐化疗前2 周开始使用GnRHa，每月1 次，直至化疗结束后2 周给予最后一剂药物。但是目前，对于GnRHa 用于生育力保护尚存争议，GnRHa 不应取代明确有效的生育力保护方案。

以上内容摘自：中国年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识专家委员会.年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识.中华肿瘤杂志.2019.41(7):486-495.

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