室上性心动过速的管理，看2019年欧洲指南如何建议？

8月31日，ESC2019年会在法国巴黎拉开帷幕。年会首天公布了慢性冠状动脉综合征、血脂异常、糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病、急性肺栓塞及室上性心动过速（SVT）五大指南。《2019 ESC室上性心动过速管理指南》进行了哪些更新呢，一起来看一下吧！

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2019指南最新推荐

推荐	级别
对于不适当窦性心动过速患者，应考虑伊伐布雷定单药治疗或联合β受体阻滞剂进行治疗。	IIa
依布利特（静脉注射）可用于局部房性心动过速的急性治疗。	IIb
体位性心动过速综合征患者可考虑使用伊伐布雷定；局灶性房性心动过速患者可考虑使用伊伐布雷定联合β受体阻滞剂进行长期治疗。	IIb
不伴有房颤的心房扑动患者应考虑进行抗凝治疗，但尚未确定起始阈值。	IIa
推荐应用伊布利特（静脉注射）或多非利特（静脉注射或口服）进行心房扑动的转复。	I
在植入起搏器或除颤器的情况下，建议采用高速心房起搏终止心房扑动。	I
不推荐预激伴房颤患者静脉注射胺碘酮。	III
无症状预激患者，应考虑应用EPS进行危险分层。	IIa

对于电生理测试（异丙肾上腺素）确定为高风险的无症状患者（如SPERRI≤250 ms，APERP  ≤250 ms，多个APs和可诱导AP介导的心动过速），建议进行导管消融治疗。	I
无症状预激个体，可考虑通过非侵入性方法评估AP的传导特性。	IIb
无症状预激和侵入性或非侵入性评估方法确定的低风险AP患者，可考虑进行导管消融。	IIb
无症状预激和电不同步导致的左心室功能不全患者，应考虑导管消融。	IIa
如果TCM引起的心动过速不能被消融或通过药物进行控制，则建议在房室结消融后进行起搏治疗（消融联合起搏），可选用双心室起搏或HIS束起搏。	Ic
在妊娠前3个月，建议尽量避免使用所有抗心律失常药物。	I
无WPW综合征的妊娠期患者应优先考虑β1受体阻滞剂（阿替洛尔除外）或维拉帕米，以预防SVT。	IIa
有WPW综合征和无缺血性/结构性心脏病的妊娠期患者，可考虑应用氟卡尼或普罗帕酮预防SVT 。	IIa
EPS：电生理检查；TCM：心动过速性心肌病；SVT：室上性心动过速；WPW：预激综合症

20个关键点

1. 并非所有SVT都是年轻人的心律失常。

2. SVT急性期治疗的首选方法为迷走神经操作法和腺苷治疗，并且其可能提供重要的诊断信息。

2. 不建议在未明确病因的宽QRS波心动过速患者中使用维拉帕米。

3. 建议使用伊伐布雷定，有指征时还可联合使用β受体阻滞剂。

4. 在所有折返性心律失常和大多数局灶性心律失常中，在详细解释潜在风险和获益后，导管消融应作为患者首选。

5. 心房手术后出现大折返心动过速的患者应转诊到专门的消融中心。

6. 在房颤消融后的ATs中，局灶性或大折返患者应尽可能在房颤消融3个月后进行消融。

7. 消融典型或非典型AVNRT时，消融损伤的部位在房室结延伸的解剖区域，从右侧或左侧的间隔。

8. 典型或非典型AVNRT可即刻进行消融，且几乎无房室传导阻滞的风险。

9. SVT患者不应使用索他洛尔。

10. LBBB患者、缺血性或结构性心脏病患者不应使用氟卡尼或普罗帕酮。

11. 预激伴房颤不应使用胺碘酮。

12. 在随访期间，1/5的无症状预激患者可出现与AP相关的心律失常。

13. 无症状预激患者的心脏骤停/心室颤动风险为2.4/1000人-年。

14. 非侵入性筛查可用于无症状预激患者的风险分层，但预测能力有限。

15. 建议对从事高危职业或为竞技运动员的无症状预激人群进行EPS侵入性评估。

16. 若EPS评估显示患者有高危AP特征，则应进行导管消融。

17. 如果可能则建议妊娠期患者在怀孕前3个月避免使用所有抗心律失常药物。如果需要应用β受体阻滞剂，则仅可选用选择性β1受体阻滞剂（阿替洛尔除外）。

18. 如果在怀孕期间需要进行消融治疗，则应使用非荧光透视标测。

19. 在左心室功能下降及SVT的患者中，应考虑TCM。

20.消融是SVT所致TCM的首选治疗方法。如果SVT无法消融，则应考虑进行房室结消融，随后的双心室或HIC束起搏（消融和起搏）进行治疗。

哪些事情需要做？

在未明确诊断的情况下，窄QRS波心动过速的急性期治疗建议	推荐等级	证据水平
血流动力学稳定的患者
推荐在心动过速期间，进行12导联心电图检查。	I	C
推荐患者选用迷走神经操作法，最好保持仰卧位且腿部抬高。	I	B
如果迷走神经操作失败，推荐使用腺苷（6-18 mg静脉推注）。	I	B
在未明确诊断的情况下，宽QRS波心动过速的急性期治疗建议
血流动力学稳定患者
推荐在心动过速期间，进行12导联心电图检查。	I	C
建议采用迷走神经操作法。	I	C

治疗局灶性AT的建议
长期治疗
推荐复发性局灶性AT患者进行导管消融治疗，尤其是在有持续性AT或引发TCM的情况下。	I	B
MRATS治疗建议
建议心房扑动及伴发房颤的患者进行进行房颤抗凝治疗。	I	B
长期治疗 推荐症状性、复发性三尖瓣环峡部﹙CTI﹚依赖性房扑患者进行导管消融。	I	A
对于持续性心房扑动或因TCM导致的左心室收缩功能下降的患者，建议采用导管消融。	I	B
房室结折返性心动过速（AVNRT）的治疗建议
长期治疗
推荐症状性、复发性AVNRT，进行导管消融治疗。	I	B
显性或隐匿性旁路（APs）所致房室折返性心动过速（AVRT）的治疗建议
推荐症状性、复发性AVRT，进行AP的导管消融治疗。	I	B
预激合并房颤的急性期治疗建议
血流动力学稳定的患者
如果药物治疗不能逆转或控制心动过速，建议同步直流电复律。	I	B

无症状预激患者的治疗建议
推荐使用异丙肾上腺素对无症状型预激患者（高风险职业/爱好）和参加竞技运动者（根据电生理表现）进行危险分层。	I	B
对于电生理测试（异丙肾上腺素）确定为高风险的无症状患者（如SPERRI≤250 ms，APERP  ≤250 ms，多个APs和可诱导AP介导的心动过速），推荐进行导管消融治疗。	I	B
妊娠期SVT的治疗建议
对于计划怀孕的症状性、复发性SVT患者，建议采用导管消融治疗。I C	I	C
长期治疗
在妊娠前3个月，建议尽可能避免使用所有抗心律失常药物。	I	C
因TCM导致疑似或已确诊的心衰的SVT患者的治疗建议
由于SVT的存在，建议采用导管消融进行TCM治疗。	I	B
如果TCM引起的心动过速不能被消融或通过药物进行控制，则建议在房室结消融后进行起搏治疗（消融联合起搏），可选用双心室起搏或HIS束起搏。	I	C

哪些事情不能做？

在未明确诊断的情况下，宽QRS波心动过速的急性期治疗建议	推荐 等级	证据 水平
不建议在未明确病因的宽QRS波心动过速患者中使用维拉帕米。	Ⅲ	B
MRATS的治疗建议
急性期治疗
不推荐普罗帕酮和氟卡尼用于窦性心律转复。	Ⅲ	B
显性或隐匿性APs所致AVRT的治疗建议
长期治疗
不推荐使用地高辛、β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米和胺碘酮，且其对预激伴房颤患者有潜在的危害。	Ⅲ	B

预激伴房颤的急性治疗建议
血流动力学稳定的患者
不建议使用胺碘酮（静脉注射）。	Ⅲ	B
有先天性心脏病成人的SVT治疗建议
长期治疗
因为索他洛尔具有致心律失常作用，且与死亡率增加相关，因此不推荐其作为抗心律失常的一线用药。	Ⅲ	C
不推荐氟卡尼和普罗帕酮作为心室功能不全和严重纤维化患者的抗心律失常的一线用药。	Ⅲ	C
妊娠期SVT的治疗建议
长期治疗
不建议孕妇选用胺碘酮。	Ⅲ	C

文献索引：2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal (2019) 00, 1-65.doi:10.1093/eurheartj/ehz467. 

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