促进糖尿病足创面愈合，营养治疗该怎样进行？ | 指南解读

导读：当糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏时即被称为糖尿病足病，这是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。要想很好地管理糖尿病足病需要多学科协作诊断与治疗，除了内分泌科之外，还涉及骨科、血管外科、超声科、放射科、介入科，以及肾脏内科、医学营养科、病理科和心身医学科，今天我来说一下糖尿病足病患者的医学营养治疗，通过科学有效的营养治疗有助于创面愈合，防止新的医疗问题出现。

糖尿病足患者的医学营养治疗目标与糖尿病医学营养治疗目标相似，需要通过营养治疗手段管理患者的体重、糖化血红蛋白、血压、血脂等各项指标，目标根据患者的具体情况而定，也就是说，糖尿病足患者的营养治疗方案亦遵循个体化方案。下面主要谈谈营养素在糖尿病足病中发挥的重要作用。

碳水化合物的质与量

糖尿病足患者血糖控制需要加强，经证实血糖波动与糖尿病下肢血管病变显著相关，然而产能营养素之碳水化合物对血糖有最直接的影响，因此我们要精确计量这部分患者的碳水化合物需要量。

有研究证实，在合并创面的患者机体中，适量碳水化合物的摄入可有效促进纤维母细胞合成，并在白细胞抗炎过程中起重要作用，因此，糖尿病足患者需要一定的碳水化合物，但他们同时要关注患者碳水化合物的质量。因此，建议糖尿病足患者选择富含膳食纤维、维生素和矿物质的主食类食物，建议主食类食物粗细搭配，另外，这类食材应简单烹饪，尽量少或不添加糖、脂肪及盐，这样有助于减少血糖波动，平稳血糖。

蛋白质供给不宜过低

肾脏患者的蛋白质供给有严格限制，因为糖尿病足病患者往往合并有不同程度的肾脏损害，因此我们需要专门提一下糖尿病足病患者的蛋白质摄入情况。对于糖尿病足病患者来说，减少蛋白质摄入不仅无益于其肾病进展，还可能影响其足部创面愈合。建议该类患者每日蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg，或至少达到全部能量摄入的15%，有综述性文献提到：确诊合并营养不良的糖尿病足病患者，应给予蛋白质1.0-2.0g/kg体重，并特异性补充谷氨酰胺及精氨酸，有助于创面愈合。

脂肪酸额外补充是否有益？

结合中国营养学会相关指南推荐，长链饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸摄入比例以1:1:1为宜。有较多可信度高的研究指出，高单不饱和脂肪酸饮食（供能比10%-20%）有助于血糖控制及改善心血管疾病风险，对于ω-3脂肪酸是否有助于改善血糖及减少心血管疾病风险控制尚无法确定，但是最新有一项随机对照研究结果表明，对糖尿病足患者在3个月内特异性补充ω-3脂肪酸（1000mg，bid，亚麻籽油来源）可使患者足部创面面积及深度明显减小。因此，糖尿病足患者可以短期内特异性补充ω-3脂肪酸，有助于创面愈合及控制感染。

不可忽视的微量营养素

前面提到的碳水化合物、蛋白质和脂肪属于产能营养素，此外，维生素和微量矿物质元素虽然在人体内需要量微小，但是它们发挥着巨大的生理作用，对于糖尿病足病患者来说，也有助于促进足部创面愈合。

维生素A：糖尿病足创面的愈合过程主要分为血小板聚集、白细胞参与抗感染、纤维母细胞迁移/增殖及肌纤维细胞重塑四个阶段，维生素A在这四个阶段中都发挥着重要的作用。因此，对于有条件的患者，可以推荐在短期内特异性补充维生素A 10000-25000IU/d。

B族维生素：B族维生素包含硫胺素、核黄素、吡哆醇、叶酸、泛酸盐和钴胺素等，是参与白细胞形成的酶反应和创面愈合的合成代谢过程中必不可少的辅因子。其中硫胺素、核黄素、吡哆醇和钴胺素也是合成胶原蛋白所必需的，因此，B族维生素缺乏将直接影响创面愈合。同时，维生素B12衍生物甲钴胺可有效改善糖尿病相关神经病变引起的下肢感觉异常。推荐补充复合B族维生素使糖尿病足患者广泛获益。

维生素C：维生素C除参与免疫细胞形成巨噬细胞过程，还与胶原纤维间形成额外胶连，以增加胶原蛋白的强度及稳定性，因此对创面愈合有一定积极作用。目前推荐维生素C补充量在单纯创面患者为500mg/d，在复杂创面患者为2g/d。

维生素D：目前尚没有证据证明常规或特异性补充维生素D有助于糖尿病创面治疗，但在静脉性下肢溃疡、经检测合并维生素D缺乏患者特异性补充维生素D，可使创面面积明显缩小。

铁：数据表明，糖尿病足患者由于营养不良、创面渗血等多种原因合并有不同程度贫血，铁剂补充或成为改善患者贫血状况的有效方式。另外，铁可以与糖蛋白结合，形成乳铁蛋白，在创面愈合的过程中发挥一定作用。因此需要结合患者具体情况，针对缺铁性贫血患者给予一定量口服或/和静脉铁剂补充。此外，皮肤中锌含量也不少，如果机体缺乏这种物质也会造成创面愈合不良，但是矿物质的吸收存在拮抗作用，因此是否需要推荐补锌还没有定论，另外，锌超标可能影响其他矿物质元素的吸收利用，产生新的健康问题。

肠内肠外营养治疗

前面提到的是可以正常进食的糖尿病足病患者，对于严重的患者可能因为创面限制活动，合并严重感染等其他诸多问题，需要进行重症监护，根据患者的具体情况，对于不能经口进食者选择肠内、肠外营养治疗，这个过程需要完善患者的吞咽障碍检查以及临床误吸评估等。营养支持要遵循“先少后多”的原则，谨防再喂养综合征以及其他营养支持相关并发症。

参考文献：

中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组. 糖尿病足病医学营养治疗指南[J]. 中国组织工程研究. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.1891.

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