结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药｜共识指南

结直肠癌腹膜转移作为常见转移部位，是治疗失败的常见原因之一。目前结直肠癌腹膜转移的腹腔预防和治疗性药物种类繁多，为了规范术中预防和治疗性腹腔干预方法，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定了《结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识》，旨在提高我国结直肠肿瘤的整体诊治水平，延长结直肠癌患者生存时间并改善生活质量。

背景 

结直肠癌最容易发生转移的部位是肝、肺、腹膜。有7%~15% 的患者在初始手术 时便已发现存在腹腔种植转移，另有4%~19% 的患者在根治术后出现腹膜转移，在复发转移的结直肠癌患者中腹膜转移发生率更高达 25%~30%，还有 3% 的患者唯一的转移部位是腹膜转移 。

与无腹膜转移的患者相比，存在腹膜转移者往往预后更差，无病生存期和总生存期都更短。 

腹膜转移

根据最新的肝转移治疗指南 ，同时性腹膜转移被定义为“在结直肠癌确诊时即发现的腹膜转移”，异时性腹膜转移被定义为“结直肠癌根治术后 发生的腹膜转移”。

结直肠癌腹膜转移发生的主要因素一是游离癌细胞的存在可能造成的种植转移。二是术中的医源性因导致。

“种子土壤”学说是目前认可度较高的腹膜转移的机制，它认为腹膜转移的发生取决于肿瘤细胞和腹膜的微环境。因此，防止游离癌细胞腹腔种植的最佳时间应是术中或手术后早期。

腹腔治疗 

目前，腹腔治疗手段主要包括手术、腹腔用药、 物理方法（高温）、放射性粒子植入等。以腹腔化疗为代表的腹腔用药可以有效清除腹腔游离癌细胞。适用于结直肠癌根治术中或术后早期使用以预防异时性腹膜转移的发生。

腹 腔 化 疗包 括 腹 腔 热 灌 注 化 疗（HIPEC） 和 腹 腔 灌 注 化 疗（ICP）以及腹腔缓释剂的应用。

适应证和禁忌证 

对于已经存在同时性或异时性腹膜转移的结直肠癌患者，需经过 MDT 讨论决定，对合适的患者首先进行肿瘤细胞减灭术（CRS），彻底的 CRS 手术要求达到 CC0-1 的减瘤程度（即无腹膜残余瘤或残余瘤直径＜ 2.5 mm），然后再辅以各种腹腔治疗手段。

➤适应证

下列情况可行治疗性 HIPEC：①年龄 20~80 岁， 根据临床情况具体评估；② KPS 评分＞ 70 分； ③术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；④非广泛性腹膜转移 （ PCI ＜ 20） 。

➤禁忌证

①年龄＞ 80 岁或＜ 20 岁；②术前常规检查发现远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；③小肠系膜中 - 重度挛缩； ④常规手术有明确禁忌证 。 

术后辅助 HIPEC 首次治疗应在 CRS 后立即进行，先用温热蒸馏水冲洗腹盆腔，置管完成后采用闭合式或开放式 HIPEC，将化疗药加入 2 L/m2 生理盐水或葡萄糖蒸馏水混合液，加热至 44~45 ℃ 后，开始腹腔灌注，灌注速度为 400~600 mL/min，并维持腹腔内化疗药液恒温在 43 ℃ ，持续 60~120 min。间隔 24~48 h 后重复 HIPEC，共 3~5 次。

腹腔用药-化疗药物 

目前腹腔用药的种类主要包括化疗药物、靶向药物和生物反应调节剂。

国内最为常用的腹腔化疗药物为铂类化合物，第一代铂类药物为顺铂、第二代铂类药物有奈达铂、卡铂，第三代铂类药物有奥沙利铂、洛铂。

➤奥沙利铂

奥沙利铂是目前结直肠癌全身化疗的一线治疗药物，也广泛应用于腹腔化疗。国际上奥沙利铂腹腔化疗常用的剂量为460 mg/m2。

国内的 HIPEC 治疗中， 单次普遍采用 60~90 min 的时长， 并重复 3 次，总时长较 PRODIGE 7 研究延长了 6~9 倍， HIPEC 时间过短可能是 PRODIGE 7 研究阴性结果的原因之一。

➤洛铂

洛铂为乳酸合铂，目前主要用于肺癌恶性胸腔积液的胸腔灌注化疗。

➤顺铂

是第一代铂类， 目前在常温 ICP 和 HIPEC 得到应用。目前国际上顺铂的 HIPEC 方案是由 Sugarbaker 提出的：1.5 L/m2 灌注液， 50 mg/m2 顺铂， 90 min HIPEC 。

➤雷替曲塞

雷替曲塞是抗代谢类叶酸类似物，特异性抑制胸苷酸合成酶的合成，其在常温 ICP 和 HIPEC 都可得到应用。进展期结直肠癌术中预防性使用雷替曲塞 ICP，操作简便，具有良好的耐受性和安全性。

➤氟尿嘧啶

5-FU 是一种细胞周期特异性药物，且其半衰期较短，故其缓释剂型目前广泛应用于符合预防性腹腔化疗适应证的患者。

腹腔用药-靶向药物和生物反应调节剂

 ➤贝伐珠单抗

许多研究显示，贝伐珠单抗联合不同的静脉化疗药物可以有效控制结直肠癌的腹膜转移和腹腔积液。对于结直肠腹膜转移患者，特别是肿瘤负荷高的患者术前可腹腔使用贝伐珠单抗降低 PCI 指数，争取达到 CC0-1 的减瘤程度。

➤白介素 2

白介素 2（ IL-2） 是一种生物反应调节剂。 较高浓度的 IL-2 进入腹腔，可作用于上述淋巴组织及器官，能够有效地促进淋巴细胞的增殖并提高其杀伤能力，可用于结直肠癌恶性腹腔积液的患者。

结直肠癌腹膜转移的腹腔用药是一种区域治疗，之后的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对患者延长生存时间和提高生活质量有重要意 义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式， 优于最佳支持治疗。对于能够耐受高强度治疗的转移性患 者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX、 FOLFIRI、 CapeOx、输 注 5-FU/LV 或 口 服 卡 培 他 滨或 FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。

参考文献：

裴炜. 结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识（Ⅴ2019）[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2019(4)：329-335.

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