妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南更新要点| 指南解读

新版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》正式发布，该指南是在2012年指南基础上的更新，新增了1个章节（不孕和辅助生殖与甲状腺疾病），一共提出了78个问题，给出了66个推荐，受到内分泌科医师和妇产科医师的广泛关注，我们将指南中热门问题总结如下。

问题1：妊娠期临床甲减的诊断切点为多少？

【推荐1】妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期参考范围下限（推荐级别A ）。

【推荐2】如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到：普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mU/L（推荐级别B）。

妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8-10周达到高峰，hCG因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似，具有刺激甲状腺的作用，增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平在孕早期降低20%-30%。因此如果按照2.5mU/L的诊断切点，会导致过度诊断。根据计算适宜的切点为4mU/L。

问题2：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?

国内研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低出生体重儿和流产等。而且，妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。因此需要及时干预。

问题3：妊娠期临床甲减的治疗目标是什么？

【推荐1】妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。

【推荐2】妊娠期临床甲减选择LT4治疗，不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。

【推荐3】临床甲减女性疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%-30%。然后根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。

T4对胎儿脑发育至关重要，妊娠期间胎儿脑组织中大部分三碘甲状腺原氨酸（T3）由母体T4转化而来。妊娠期临床甲减首选左甲状腺素LT4治疗。母体对甲状腺激素需要量会增加，主要发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续至分娩，因此，正在接受LT4治疗的临床甲减患者，一旦发现妊娠，立即增加LT4的剂量，最简单的方法是每周额外增加2天的剂量（较妊娠前增加29%的量），或者每天增加20%-30%的LT4剂量。

问题4：对于妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(SCH)患者LT4起始剂量是多少？

【推荐1】妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案（推荐级别A）。

（1）TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗（推荐级别B）。

（2）TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗（推荐级别B）。

（3）TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），TPOAb阴性，不考虑LT4治疗（推荐级别D）。

（4）TSH＜2.5mU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1mU/L），不推荐LT4治疗。TPOAb阳性，需要监测TSH。TPOAb阴性，无需监测（推荐级别D）。

【推荐2】妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4的治疗剂量可能小于妊娠期临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的LT4起始治疗（推荐级别A）。

妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。根据中国一项妊娠妇女的前瞻性研究数据，妊娠8周之前诊断的SCH，TSH在2.5-5.0 mU/L之间，LT4的起始剂量为50 ug/d；TSH在5.0-8.0 mU/L之间，LT4的起始剂量为75ug/d；TSH＞8.0 mU/L，LT4的起始剂量为100ug/d。经过4周治疗，TSH可以降至1.0 mU/L左右。

妊娠期诊断SCH的患者，产后可以考虑停用LT4，并且在产后6周评估血清TSH水平。

问题5：单纯甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女该如何管理？

【推荐1】甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb或TgAb的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。

【推荐2】妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TgAb阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4周检测1次至妊娠中期末（推荐级别A）。

【推荐3】应用LT4治疗甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益，而且风险小。可起始予25-50ug/d的LT4治疗（推荐级别B)。

TPOAb或TgAb在妊娠妇女中的阳性率为2%-17%，碘摄入量也与妊娠期甲状腺自身抗体阳性相关。由于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女TSH升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测。

参考文献：

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会、中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版).中华内分泌代谢杂志,2019,35(8):636-665.（同期发表于中华围产医学杂志）

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