2019 香港类风湿性关节炎管理建议一览｜指南共识
类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的慢性炎症性自身免疫性疾病，可引起关节渐进性受损和畸形，进而出现功能障碍并影响患者生活质量。RA治疗选择范围的扩大在改善患者预后的同时也增加了治疗决策的复杂性。近期，香港风湿病学会(HKSR)发布了类风湿性关节炎的管理建议，主要针对类风湿性关节炎的诊断和治疗提供指导。
核心原则
1.主要管理RA患者医生应为风湿病专科医生。（推荐强度[SoR]: A; 证据质量[QoE]: D）
2.RA患者的治疗方案应基于患者和风湿科医生的共同决策。（SoR: A; QoE: D）
3.RA患者的治疗选择应当个体化，主要基于疾病活动度、预后因素、并存疾病、药物安全性，费用以及DMARDs可用性等因素。（SoR: A; QoE: D）
RA一般治疗策略
4.一旦确诊为RA，应尽快开始应用改善病情的抗风湿药物(DMARD)治疗。（SoR: A; QoE: A）
5.RA治疗应以持续缓解或低疾病活动度为目标。（SoR: A; QoE: A）
6.通过至少一个有效的疾病活动指数（例，DAS28, CDAI,SDAI）客观评价RA疾病活动度指导治疗决策。（SoR: A; QoE: A）
RA的治疗
7.如无禁忌证，甲氨蝶呤（MTX）应作为RA的一线治疗药物。（SoR: A; QoE: B）
8.对于存在禁忌证或早期不能耐受MTX的RA患者，可考虑应用来氟米特或柳氮磺胺吡啶作为初始传统合成DMARD（csDMARD）治疗。（SoR: A; QoE: A）
9.羟化氯喹不应作为RA患者的一线治疗药物，除非在复发性风湿病且不存在RA不良预后因素的患者中。（SoR: A; QoE: B）
10.尽管在一些研究中，生物/靶向合成DMARDs（b/tsDMARDs）已经作为未经治疗RA患者的一线治疗药物，但通常不推荐使用。（SoR: A; QoE: B）
11.当启动或改变csDMARD治疗时，可考虑应用短期糖皮质激素（GCs）治疗，但应尽快减量。（SoR: A; QoE: A）
12.在csDMARD治疗期间短期桥接GCs治疗最好在3-6个月内停用。（SoR: A, QoE: D）
13.如果RA患者首次应用csDMARD治疗3个月无临床应答或6个月未达到治疗目标，提示调整DMARD治疗。（SoR: A; QoE: C）
14. 当应用MTX或其他csDMARDs治疗不能达标时，在不存在不良预后因素的RA患者中可考虑转换或联合csDMARDs用药。（SoR: A; QoE: B）
15.当应用MTX或其他csDMARDs治疗不能达标时，对于存在不良预后因素的RA患者可考虑添加一种b/tsDMARD。（SoR: A; QoE: B）
16.tsDMARDs（例如，JAK抑制剂）可考虑用于RA的第2阶段的治疗当中，但不应忽视bDMARDs长时间的安全记录。（SoR: B; QoE: A）
17.当启用一种新的b/tsDMARD时，由于感染风险增加应避免应用全身糖皮质激素作为桥接治疗。（SoR: A; QoE: B）
应用b/tsDMARD单药治疗
18.b/tsDMARDs应与一种csDMARD联用。对于不能应用csDMARDs作为联合用药的患者，IL-6抑制剂和JAK抑制剂可能存在一些优势。（SoR: A; QoE: A）
转换b/tsDMARDs
19.如果一种bDMARD治疗失败，可考虑转换为另一种bDMARD或tsDMARD。（SoR: A; QoE: A）
20.如果首次应用TNF抑制剂治疗失败，可考虑应用另外一种TNF抑制剂或另一种作用方式的b/tsDMARD。（SoR: A; QoE: A）
21.如果一种IL-6抑制剂治疗失败，可考虑应用另外一种IL-6抑制剂。（SoR: B; QoE: D）
22.如果一种JAK抑制剂治疗失败，可考虑转换为另一种JAK抑制剂或其他bDMARD。（SoR: B; QoE: D）
RA管理中肌骨超声（MSUS）的应用
23.当临床检查不确定或与实验室检查结果不一致时，可应用MSUS检查评估滑膜炎用于诊断RA。（SoR: A; QoE: B）
24.当临床检查不确定且与疾病活动度的其他体征（疼痛或炎性标志物）不一致时，应用MSUS评估疾病活动度。（SoR: A; QoE: A）
25.MSUS不建议用于常规RA患者疾病活动度的评估。（SoR: A; QoE: A）
生物仿制药DMARDs的作用
26.经批准的生物仿制药可作为生物原研药物的替代，尤其是在未应用生物药物治疗的RA患者中。（SoR: A; QoE: A）
27.可以将原研药转换为生物仿制药。（SoR: B; QoE: C）
bDMARD或csDMARD逐渐减量
28.当患者持续缓解时间超过6个月时，在早期RA患者中bDMARDs可减量。（SoR: A; QoE: B）
29.在确诊的RA患者中由于疾病发作风险增加，在持续缓解的患者中可考虑谨慎减少bDMARDs用量。（SoR: B; QoE: B）
30.在中止b/tsDMARDs治疗之后，可考虑逐渐减少csDMARDs用量。（SoR: B; QoE: D）
血清学阴性RA患者的治疗
31.在血清学阴性的RA患者中，不推荐优先应用利妥昔单抗和阿巴西普。（SoR: A; QoE: A）
妊娠患者的治疗
32.妊娠第一、二阶段应用TNF抑制剂通常认为是安全的。（SoR: A; QoE: C）
33.由于药物经胎盘转运低，在妊娠第三阶段可考虑应用赛妥珠单抗和依那西普。（SoR: A; QoE: C）
慢性HBV和HCV感染患者的治疗
34.对于慢性HBV（HBsAg+）和隐匿性HBV(HBsAg-, Anti-HBc+及HBV DNA+)感染的RA患者需要进行b/tsDMARDs治疗时应进行预防性抗病毒治疗。（SoR: A; QoE: C）
35.对于乙肝感染已经解决（HBsAg-, Anti-HBc+ 但 HBV DNA-）的RA患者除非进行B细胞耗竭法治疗，否则不应进行预防性抗病毒治疗。（SoR: A; QoE: C）
36.b/tsDMARDs在慢性HCV感染的RA患者中无禁忌。（SoR: A; QoE: D）
参考来源：
Ho CTK,Mok CC.et al.Management of rheumatoid arthritis: 2019 updated consensus recommendations from the HongKong Society of Rheumatology.Clin Rheumatol. 2019 Sep 4. doi: 10.1007/s10067-019-04761-5.
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