利钠肽检测，11条关键原则要记牢！｜指南共识

利钠肽（NPs）是心力衰竭诊断和预后判断的“金标准”生物标志物，并且有助于多种其他心血管疾病的预后判断。B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）以及中段心房利钠肽原（MR-proANP）浓度是血流动力学性心脏应激和心力衰竭的存在以及严重程度的定量血浆生物标志物。2019年6月，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发表了关于利钠肽检测临床应用的实用指南，介绍了利钠肽浓度检测的重要适应证，并重点阐述了其临床应用的11条关键原则。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

关键原则1. NPs应始终与所有其他临床信息结合使用；2. NPs是心内容积和充盈压的合理替代指标；3. 所有表现出心衰症状（如呼吸困难和/或疲劳）的患者，均应检测NPs，这有助于心衰的早期诊断和危险分层；4. NPs在区分心力衰竭和其他呼吸困难原因方面具有非常高的准确性：NP越高，呼吸困难是心力衰竭所引起的可能性就越高；5. 因急性呼吸困难于急诊就诊的患者诊断急性心力衰竭（充盈压很高）的最佳NP浓度临界值，与劳力性呼吸困难患者诊断慢性心力衰竭（静息时充盈压轻度升高）的临界值相比要更高；6. 肥胖患者的NP浓度较低，因此必须使用较低的临界值（降低约50％）；7. 对于稳定性心衰以及其他心脏疾病（例如心肌梗死、瓣膜性心脏病、房颤或肺栓塞）患者中，NP浓度对死亡或心衰住院具有较高的预后准确性；8. 具有心血管危险因素的患者进行NPs筛查以早期发现相关的心脏病，包括左心室收缩功能障碍，可能有助于识别风险增加的患者，进而采取有针对性的预防措施来预防心衰；9. BNP、NT‐proBNP和MR‐proANP的诊断和预后判断的准确性相当；10. 对于休克患者，NPs不能用于确定病因（例如，心源性休克与脓毒症休克），但可以判断预后；11. NP不能确定心衰的根本原因，因此，如果NP浓度升高，必须始终与心脏影像学检查结合使用。

概  述

BNP和NT-proBNP仅由心脏组织产生。通过与多种受体结合，NP可产生利尿、舒张血管、改善心肌舒张和减少心肌纤维化的作用。NP可以拮抗RAAS和交感神经系统激活产生的血管收缩、钠潴留和抗利尿作用。

需要关注的是，BNP和NT-proBNP不仅是左心室收缩功能的生物标志物，实际上，NPs也反应其他多种心脏结构和功能异常，例如左心室舒张功能不全、右心室功能不全、瓣膜功能不全、肺血管压力升高和房性心律失常。

图1 NP的血流动力学决定因素

备注：ANP，心房钠尿肽；HF,心力衰竭；LV，左心室；RV，右心室

NPs用于心衰诊断

心衰最常见的表现是呼吸困难，但它对心衰的预测既不敏感也不特异；体格检查结果（例如双肺基底部吸气末啰音、颈静脉压升高和下肢水肿）对诊断相对特异，但敏感性有限（仅50％-60％）。在临床评估后，诊断不确定性通常仍然很高。

研究显示，NP对心衰具有很高的诊断准确性。对于出现提示新发心衰或者心衰加重症状（例如呼吸困难和/或疲劳）的患者，应该检测利尿肽，这有助于心衰的早期诊断或排除诊断。

1. NPs临界值及结果解读

非常低的NP浓度具有很高的阴性预测值（NPV），可以排除心衰；而NP浓度越高，呼吸困难归因于心衰的可能性也越高。此外，因急性呼吸困难于急诊就诊的患者诊断急性心力衰竭（充盈压很高）的最佳NP浓度临界值，与劳累性呼吸困难患者诊断慢性心力衰竭（静息时充盈压轻度升高）的临界值相比要更高。

表1 急性心力衰竭诊断的NPs临界值

备注：考虑将肥胖患者的临界值降低50％。

BNP、NT-proBNP和MR-proANP浓度之间具有相关性，但分别有各自的正常范围和临界值，不可互换。NP检测应与其他临床诊断工具一起解读，解释结果时应考虑肾功能和体重指数（BMI）。

对于NP升高的患者，除了心力衰竭，还应考虑其他引起心肌舒张末期压力升高的情况，例如急性肺栓塞、急性冠脉综合征、原发性肺动脉高压，以及肾衰竭。重症患者也可出现NP水平升高，包括脓毒症休克，因此，NP水平升高并不能确定休克是心源性的，还需要超声心动图等其他检查辅助诊断。但NP浓度有助于判断休克患者的预后。

对于NP处于“灰区”的患者，需要其他辅助检查，最终诊断通常是轻度或中度心衰，或射血分数保留的心衰，但也应考虑其他导致NP水平升高的原因。在急性呼吸困难患者中有20%NP处于“灰区”，其中约50％的患者患有急性心力衰竭，其他原因包括肺动脉高压以及继发于肺栓塞、肺炎和肺心病的右心室功能障碍。对于有心衰病史、颈静脉压升高或者使用利尿剂的患者，NP处于“灰区”与心衰的关系要大得多。

图2 心力衰竭的诊断流程

备注：ECG，心电图；HFmrEF，射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；LA，左心房；LVEF，左室射血分数。

2. NPs与肾脏疾病

只有25％的NPs清除率与肾脏滤过有关。当eGFR<60 mL/min时，可能需要提高检测心衰的临界浓度。由于肾功能不全与年龄之间有很强的相关性，一旦使用年龄调整后的诊断和排除诊断临界值，NT-proBNP可能无需进行额外调整。对于BNP，总体而言受肾功能不全的影响较小，将排除诊断临界值提高至200 pg/mL可能已经足够。

总体而言，肾功能不全及其相关的心脏合并症（而非年龄本身）可能是老年患者NT-proBNP和BNP浓度升高的主要驱动因素。重要的是，在肾功能不全的情况下，不应该忽略高NP浓度。

3. NPs与肥胖

无论有无心衰，肥胖者的BNP、NT-proBNP和MR-proANP浓度均较低，其原因尚不完全清楚，可能与NP释放降低有关。为了提高诊断准确性，将肥胖患者的NP临界浓度降低50％是合理的。在肥胖患者中，BNP<50  pg/mL可以排除心衰。

NPs在心衰治疗期间预后监测中的应用

以下分别介绍住院急性心衰患者和门诊慢性心衰患者的NPs评估。

1. 急性心力衰竭住院患者出院前评估

NPs半衰期短，易于测量，是心衰严重程度和预后的定量标志物，有助于判断急性心衰的治疗是否成功。治疗后的利钠肽浓度具有预后意义，出院时NP值较低或者降低幅度较大的患者预后要更好。

出院NP浓度可能是急性心衰患者1年死亡或住院治疗的最佳预测指标，优于入院值或入院至出院的水平变化。出院时NP水平较高或者不降低的患者需要密切随访。

2. 慢性心力衰竭患者门诊评估

慢性心衰患者NPs随时间变化不仅预示了住院或死亡等不良结局的风险，还能预测左心室大小和功能的变化。但当NP浓度变化与临床状况变化不同步时，可能反应出生物学变异性，或者心脏或肾功能变化尚未表现为症状或体征。症状、体重增加和NP的组合可能是诊断早期失代偿的最佳方法。

心衰治疗，包括ACEI、ARB、MRA、β受体阻滞剂、利尿剂、心脏再同步治疗和运动，倾向于长期降低NP浓度。NP指导治疗可能有助于调整慢性心衰治疗。

此外，几乎所有心衰患者在随访时均会报告可能与心衰相关的症状，NP对评估这些症状是否与心衰和心内充盈压升高相关，有很大的帮助。

文献索引：Christian Mueller, Kenneth McDonald, Rudolf A. de Boer, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail. 2019; 21(6): 715-731.

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）