浅谈静脉血栓栓塞症的治疗 | 指南共识

导读 

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，在老年、活动受限以及大手术患者中容易出现。我国临床医生对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因之一。面对VTE，我们该如何应对？

肺血栓栓塞症（PTE）

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90%以上，通常所称肺栓塞即指PTE。

肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低患者病死率、预防VTE再发极为重要。结合目前的循证医学证据，2019版《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》给出了PTE的抗栓治疗流程（图1、表1）。

图1 肺栓塞抗栓治疗流程图
注：SSPE为亚段肺栓塞；DVT为深静脉血栓；诱发因素：如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等

表1 急性肺栓塞早期死亡风险分层

对于PTE急性期的抗凝治疗，2018版《中国血栓性疾病防治指南》推荐意见如下：

（1）临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等；

（2）一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗；

（3）急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班；

（4）急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林，调节国际标准化比值（INR）目标值在2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝；

（5）急性PTE若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物≥5d。

深静脉血栓（DVT）

DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。根据下肢DVT形成的解剖部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。对于深静脉血栓，我们又该如何应对呢？一起来看看2019版《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》推荐的DVT抗栓流程吧（图2）。

图2 DVT抗栓治疗流程图。抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管介入治疗及外科血栓清除术

急性DVT初始抗凝药物的选择：（1）不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH；（2）合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用LMWH。

急性DVT长期抗凝药物的选择：（1）不合并肿瘤的DVT，建议利伐沙班或达比加群酯长期抗凝治疗，优于维生素K（Vitk）抑制剂（VKA）；如不愿意或不能应用利伐沙班或达比加群酯进行长期抗凝治疗，建议应用VKA，优于LMWH；（2）合并肿瘤的DVT，建议应用LMWH长期抗凝治疗，优于VKA和利伐沙班或达比加群酯。

参考资料：
[1] 中华医学会急诊医学分会, 急性血栓性疾病急诊专家共识组等. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学杂志.2019.39(6):501-532.
[2] 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会, 中华医学会, 中国健康促进基金会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志.2018, 98(36):2861-2888.

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