2020 ADA糖尿病诊疗标准——特殊人群的管理

导读：美国糖尿病学会（ADA）更新并颁布糖尿病诊疗标准2020版，现将特殊人群的糖尿病管理按照要点形式总结如下。

老年糖尿病患者的管理

65岁以上的人中，约有四分之一罹患糖尿病，一半的老年人处于糖尿病前期，针对老年糖尿病的管理需要定期评估医疗、心理、自我管理能力和社会角色等多方面因素，这些人常伴有高血压、冠心病和中风等合并症，因此要考虑到多重用药问题。

对老年糖尿病患者要筛查老年综合症（即，多药、认知障碍、抑郁、尿失禁、跌倒和持续性疼痛），因为这些因素会影响糖尿病的自我管理并降低生活质量。初次就诊时应对65岁及以上的成年人进行筛查，以及早发现轻度认知障碍或痴呆，并酌情每年进行筛查。

老年糖尿病患者应避免低血糖。应通过调整血糖目标和药物方案来评估和管理。在低血糖风险高的老年人中，首选低血糖风险较低的药物。在老年人中糖尿病过度治疗很常见，在处方药物时需要考虑药物特异性，以及药物花费。

1. 二甲双胍：二甲双胍是老年2型糖尿病患者的一线药物。最近的研究表明，它可以安全地用于eGFR≥30ml/min/1.73m^2的患者。但是，晚期肾功能不全患者禁忌使用，由于乳酸酸中毒的风险增加，因此在肝功能受损或充血性心力衰竭的患者中应谨慎使用。在手术前，住院期间以及当急性疾病可能损害肾或肝功能时，可以暂时停用二甲双胍。此外，二甲双胍可引起胃肠道不良反应和食欲下降，这对于某些老年人可能会引起新的问题，因此针对这部分患者减少或消除二甲双胍的胃肠道不良反应很重要。

2. 噻唑烷二酮：对于患充血性心力衰竭、骨质疏松症、跌倒或骨折风险和/或黄斑水肿的患者使用这类药物有风险，需要慎用。

3. 胰岛素促分泌素：磺脲类药物和其他胰岛素促分泌剂与低血糖症有关，应谨慎使用。如需使用，优选短效磺脲类药物，例如格列吡嗪或格列美脲。在老年人中应避免使用格列本脲。

4. 基于肠激肽的基本疗法：DPP-4抑制剂副作用很少，低血糖风险最小，但价格昂贵。GLP-1受体激动剂在确诊动脉粥样硬化心血管疾病患者中已证明了其心血管益处。但GLP-1受体激动剂为注射剂（口服索马鲁肽除外），需要患者具有相应的视力、运动技能和认知能力。GLP-1受体激动剂可能与恶心，呕吐和腹泻有关，在不明原因体重减轻的老年患者中不受欢迎。

5. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：口服SGLT-2抑制剂老年糖尿病患者使用方便。在已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，这类药物已显示出心血管益处。此外，还发现这类药物对心力衰竭患者有益，并能减缓慢性肾脏疾病的进展。但在老年患者中，诸如容量减少等副作用可能更为普遍。

6. 胰岛素疗法：要求患者或其护理者具有良好的视觉、运动技能以及认知能力。应当调整胰岛素剂量以满足个体化的血糖目标并避免低血糖。每天1次基础胰岛素注射副作用最小，在许多老年患者中可能是合理的选择。

儿童和青少年的糖尿病管理

指南中对于儿童和青少年糖尿病的自我管理、营养疗法、体育锻炼、入学入托以及社会心理问题给予了相应的建议，对于1型糖尿病患者的血糖管理和疾病综合管理如下（2型糖尿病部分省略）。

血糖控制目标：大多数1型患儿应该通过每天多次胰岛素注射或者连续皮下胰岛素输注强化治疗，且需要加强自我血糖监测，在所有1型糖尿病儿童和青少年中，都应该考虑进行连续血糖监测（CGM）。应该采取个体化的血糖控制目标，A1C <7％适合大多数儿童。

心血管危险因素管理：1）高血压：应在每次例行就诊时测量血压。发现儿童血压升高（收缩压或舒张压≥90％的同年龄、性别和身高的平均值，或者≥13岁的青少年收缩压在120-129 mmHg，舒张压＜80mmHg）或高血压（收缩压或舒张压≥95％的同年龄、性别和身高的平均值，或者在年龄≥13岁的青少年中，收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg）应分别在三天内再次确认。对于高血压需要药物治疗建议选择ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，如果不耐受ACE抑制剂（例如由于咳嗽），则可以使用血管紧张素受体阻滞剂。2）血脂异常：当达到初始血糖控制且年龄≥2岁时，应进行血脂检测。如果初始LDL-C≤2.6mmol/L，则应在9-11岁时再次测定，数值＜2.6mmol/L，则每3年重复进行1次血脂检查。如果血脂异常以营养治疗为主，如需可考虑他汀类药物，该药物尚未批准用于10岁以下的患者，且具有潜在的致畸作用，对于青春期后女孩意外怀孕有相关影响。

微血管病变：本次ADA对糖尿病视网膜筛查推荐更低频率，1型糖尿病确诊后3-5年，或者患者年龄≥11岁或青春期已开始（以较早者为准），建议进行初步的散瞳和全面的眼睛检查。初次检查后，每2年复检1次，在眼科专家的建议下，并基于危险因素评估，包括A1C＜8％的血糖控制史，可以接受每4年进行1次频率较低的检查。

妊娠糖尿病的管理

本次指南更新涉及妊娠期糖尿病的内容，更强调糖尿病女性的孕前保健，新增有关营养、糖尿病教育、糖尿病相关并发症筛查的推荐。

糖尿病女性的孕前教育应该包括营养建议（涉及超重/肥胖/体重过轻、膳食计划、纠正饮食营养不足、咖啡因摄入量等）、生活方式建议（定期适度运动、避免泡热水澡等导致体温过高、充足的睡眠）、全面的糖尿病自我管理教育、叶酸补充剂（400ug）和适当的非处方药等。

血糖控制目标：应在空腹和餐后进行自我血糖监测，以达到最佳血糖水平。空腹血糖＜5.3 mmol/L和餐后1小时血糖＜7.8mmol/L或餐后2小时血糖＜6.7mmol/L）。

治疗管理：改变生活方式是妊娠糖尿病管理的重要组成部分，对于大多数人来说能够达到血糖控制目标，如需使用药物治疗，胰岛素是首选，二甲双胍和格列本脲不能用作妊娠糖尿病一线药物，因为它们能穿过胎盘进入胎儿。已知磺脲类药物与新生儿低血糖症增加有关。二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征并诱导排卵时，应在孕早期停止使用。一些情况无法使用胰岛素治疗时，在讨论已知风险和对后代需要更长期的安全性数据探索之后，口服降糖药可能是这部分女性的另一种选择，但二甲双胍不能在高血压、先兆子痫和宫内发育迟缓的患者中使用。

医脉通编译整理自：American Diabetes Association. 12. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S152-S162.

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