非静脉曲张性上消化道出血的处理｜国际共识

本文是对2010年版非静脉曲张性上消化道出血患者管理国际共识建议的更新，由国际多学科专家小组提出更新建议，内容涉及非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗前复苏和风险评估，内镜治疗，药物治疗，住院管理，二次预防等。

一、复苏、风险评估和内镜检查前的治疗

➤A1：对于患有急性UGIB且血流动力学不稳定的患者，应启动复苏（推荐）。

➤A2a：建议根据Glasgow-Blatchford评分对急性UGIB患者进行危险分级，评分≤1的为再出血、死亡风险极低的患者，这些患者也许不需要住院或接受住院后的内镜检查。

（等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票：是，76％；不确定/中立，18％；否，6％）

➤A2b：不建议根据AIMS65评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级，并由此决定患者是否需要住院或住院后是否需要内镜检查。

（等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票：否，100％）

➤A3：选择性置入鼻胃管，对预测病情有一定价值（与2003年共识相同）。

➤A4：对于无基础心血管疾病的急性UGIB患者，建议对血红蛋白水平<80gL的患者进行输血。

（等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票：是，75％；不确定/中立，为15％；否，10％）

➤A5：对于有基础心血管疾病的急性UGIB患者，需要进行输血的血红蛋白阈值高于无基础心血管疾病的急性UGIB患者。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，占80％；不确定/中立，5％；否，15％）

➤A6：对于接受抗凝剂（维生素K拮抗剂、DOACs）的急性UGIB患者，建议不要延迟内镜检查（不管是否进行内镜下止血治疗）。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO问题投票：是，100％）

➤A7：为了提高诊断率，内镜检查前不宜常规使用促胃肠动力剂（与2010年共识相同）。

➤A8：临床和内镜指标示再出血风险低的急性溃疡出血患者。可于内镜检查后立即出院（与2010年共识相同） 。

➤A9：可考虑内镜检查前行PPIs治疗以降低病灶级别、减少内镜干预。但不应延迟内镜检查（与2010年共识相同）。

二、内镜治疗

➤B1：拟定多学科处理方案，包括行内镜止血的内镜医师（与2003年共识相同）。

➤B2：配备内镜紧急处理的医师组（与2003年共识相同）。

➤B3：对急性UGIB患者，推荐行急诊内镜（24h内）。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，100％）

➤B4：低出血风险（底苔洁净或溃疡面有非凸起性红斑）者不推荐行内镜止血（与2003年共识相同）。

➤B5：溃疡面有血凝块者。需冲洗使其脱落，并对病灶行适当治疗（与2010年共识相同）。

➤B6：对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血。但仍可考虑行内镜治疗（与2010年共识相同）。

➤B7：高危征象（活动性出血或溃疡面有血管头）者建议行内镜止血（与2003年共识相同）。

➤B8：单独肾上腺素注射不是最有效的措施。应联合其他内镜治疗方法（与2010年共识相同）。

➤B9：各种内镜下热凝固法间无差异（与2003年共识相同）。

➤B10a：对于有急性溃疡性出血高危征象的患者，建议采用热凝或硬化剂注射进行内镜治疗。

（等级：强烈推荐，证据质量低下。PICO是，94％；不确定/中立，6％）

➤B10b：对于有急性溃疡性出血高危征象的患者，建议使用止血夹进行内镜治疗。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，94％；不确定/中立，6％）

➤B11a：对于活动性出血性溃疡的患者，若无法使用内镜治疗或内镜治疗失败，建议使用TC-325作为临时性止血方法。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，82％；不确定/中立，18％）

➤B11b：对于活动性出血性溃疡的患者，不建议使用TC-325作为单一治疗策略，而应使用常规内镜治疗（单一使用止血夹、单一使用热凝或联合止血夹、热凝进行治疗）。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO问题投票：是，12％；不确定/中立，12％；不，76％）

➤B11：不推荐常规复查胃镜（与2010年共识相同）。

➤B12：再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗（与2003年共识相同）。

三、药物治疗

➤C1：急性溃疡出血者不推荐使用H2受体阻滞剂（与2003年共识相同）。

➤C2：急性溃疡出血者不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽（与2003年共识相同）。

➤C3：对于有出血性溃疡、有高危征象，且成功接受过内镜治疗的患者，建议静脉注射PPI（而非不治疗或注射H2RAs），再进行连续静脉输液。

（等级：强烈推荐，中等质量的证据。PICO投票：是，100％）

➤C4：对于出现溃疡性出血，且再出血风险较高的患者（即在内镜治疗后还需要接受3天的高剂量PPI治疗的患者），建议每天口服两次（而非每天一次）PPI，共计14天，之后减量至每天一次。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，95％；不确定/中立，5％）

➤C5：患者出院后应每日口服一次PPIs。疗程根据患者的潜在病因而定（与2010年共识相同）。

四、住院期间非内镜和非药物治疗

➤D1：低危患者可于内镜检查后24h内进食（与2003年共识相同）。

➤D2：多数高危患者行内镜止血治疗后应留院观察72h以上（与2010年共识相同）。

➤D3：内镜治疗失败者需行外科会诊（与2003年共识相同）。

➤D4：若内镜治疗失败，有条件的医院可考虑采取经皮栓塞术作为手术替代疗法（与2010年共识相同）。

➤D5：消化性溃疡出血患者应筛查H。pylori，阳性者应行根除治疗并确认效果（与2010年共识相同）。

➤D6：急诊胃镜示H.pylori阴性者应行复查（与2010年共识相同）。

五、二级预防

➤E1：有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者，NASIDs联合PPIs或单独环氧合酶-2（COX-2）抑制剂治疗，仍有再出血的风险（与2010年共识相同）。

➤E2：有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者，推荐PPIs联合COX-2抑制剂以降低再出血风险，而非单独使用COX-2抑制剂（与2010年共识相同）。

➤E3：接受小剂量ASA治疗的急性消化性溃疡出血者，如心血管并发症风险大于出血风险，应尽早恢复ASA治疗（与2010年共识相同）。

➤E4：对于有溃疡出血史且正在接受抗血小板（单药或双药）治疗作为心血管预防性用药的患者，建议启动PPI的治疗，而非不启动。

[等级：条件性推荐，低质量的证据。PICO投票（单药）：是，95％；不确定/中立：5％。PICO投票（两药）：是，100％]

➤E5：对于有溃疡出血史，且正在接受抗凝（维生素K拮抗剂，DOACs）治疗作为心血管预防性用药的患者，建议启动PPI治疗，而非不启动。

（等级：条件性推荐，极低质量的证据。PICO投票：是，85％；不确定/中立，15％）

六、不推荐的陈述

➤不推荐A：对于急性UGIB患者，共识组无法推荐或反对根据内镜前Rockall预后量表来判断患者的再出血或死亡风险，从而决定患者是否需要住院或住院后是否进行内镜。

（等级：不推荐，极低证据质量。PICO投票：是，12％；不确定/中立，18％；不，71％）

➤不推荐B：对于再出血或死亡风险高的急性UGIB患者，共识组无法推荐或反对是否应在12小时内行内镜检查，而非12小时后行内镜检查。

（等级：不推荐，极低证据质量。PICO投票：是，41％；不确定/中立47％；不，12％）

➤不推荐C：对于急性出血性溃疡且接受过内镜治疗的患者，共识组无法推荐或反对使用DEP来评估是否需要进一步内镜治疗。

（等级：不推荐，极低证据质量。PICO投票：是，占47％；不确定/中立，41％；不，12％）

➤不推荐D：对于具有高危征象的出血性溃疡，且成功接受内镜治疗的患者，共识组无法推荐或反对对其使用非高剂量的PPI，而非不进行任何治疗或使用H2RA。

（等级：不推荐，极低证据质量很差。PICO投票：是，占24％；不确定/中立47％；不， 29％）

医脉通编译整理自：Barkun AN，Almadi M，Kuipers EJ.et al.Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding：Guideline Recommendations From the International Consensus Group.Annals of internal medicine。doi：10.7326/M19-1795.

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）