抑郁的药物治疗：日本专家共识

目前，抑郁症治疗指南的推荐意见主要来自随机对照研究证据，并不能覆盖所有临床问题。例如，指南一般推荐SSRI及SNRI作为一线抗抑郁药，但往往未针对具体抑郁症状给出具有针对性的药物推荐。在这一背景下，领域内专家的共识意见有望指导临床实践。

共识简介

日前，来自日本临床神经精神药理学会（JSCNP）的一组专家围绕抑郁药物治疗中的一系列问题形成了共识，全文近日发表于J Affect Disord.。

JSCNP旨在改进精神障碍的药物治疗，认证会员均为临床精神药理学领域内学术活跃、专业知识笔试优秀的专家，截止至2019年8月共拥有277名认证精神科医师。2019年2月20日至4月25日间，包含13名专家的JSCNP医学教育工作组确定了当前抑郁指南未能澄清的23个临床问题，并向该学会的认证精神科专家发送电子邮件，邀请其参与调研。

简言之，受邀专家在9分Likert量表中对一系列选项进行评分，1分为不认同，9分为认同。另设置不认同区间（1-3分）、中性区间（4-6分）及认同区间（7-9分），若评分在三个区间随机分布，卡方检验p≥0.05，则视为「无共识」。针对具体选项，95%置信区间（CI）下限≥6.5视为一线，≥3.5视为二线，其他视为三线。若有超过50%的专家给出9分，则视为「最佳选择」。具体细节详见共识全文。

主要结果

277名精神科专家中，114人（41.2%）完成了全部问题，30-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁、70岁以上专家比例分别为16.7%、32.5%、31.6%、18.4%、0.9%，男性医生占大多数（92.1%）。

一、具体临床相

针对中重度抑郁的结果如表1。一线治疗包括米氮平（平均±SD，7.8±1.5，45.6%的专家给出9分）、度洛西汀（7.5±1.5，32.5%的专家给出9分）、艾司西酞普兰（7.3±2.1，43.0%的专家给出9分）、文拉法辛（7.0±2.0，28.9%的专家给出9分）。所有三环及四环类抗抑郁药均为三线治疗。

表1 针对中重度抑郁的专家共识

（Sakurai H, 2020；点击图片可放大）

针对具体症状的结果如表2。简言之：

▲ 艾司西酞普兰（最佳选择）及舍曲林（一线治疗）被推荐用于焦虑症状；

▲ 度洛西汀（一线治疗）及文拉法辛（一线治疗）被推荐用于兴趣缺乏；

▲ 米氮平被推荐用于失眠（最佳选择）、食欲下降（最佳选择）、激越/严重易激惹（一线治疗）及自杀观念（一线治疗）；治疗失眠的评分达到8.2±1.6，64.0%的专家给出9分。

表2 针对具体抑郁症状的专家共识；1st，一线治疗；2nd，二线治疗；3rd，三线治疗（Sakurai H, 2020；点击图片可放大）

针对老年抑郁，一线治疗包括米氮平（7.2±1.8，30.7%的专家给出9分）、舍曲林（7.1±1.8，30.7%的专家给出9分）、艾司西酞普兰（7.1±2.0，36.0%的专家给出9分）。度洛西汀及文拉法辛均为二线治疗。舒必利、四环类、三环类均为三线治疗。

针对轻度抑郁，SSRI为一线治疗（7.6±1.9，50.0%的专家给出9分），其他新型抗抑郁药为二线治疗。

针对神经症患者的抑郁症状，结果模式与轻度抑郁类似，但无一线治疗。

针对边缘型人格障碍患者的抑郁症状，非典型抗精神病药为二线治疗（6.1±2.6），其他所有精神药物均为三线治疗或「无共识」。

二、治疗无效

SSRI治疗无效时，一线选择为换用SNRI（7.7±1.9，47.4%的专家给出9分）、换用米氮平（7.4±2.0，39.5%的专家给出9分），二线选择包括联用SNRI、联用米氮平、换用另一种SSRI、增效治疗（阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐）、换用三环类药物。

SNRI治疗无效时，一线选择为换用米氮平（7.1±2.2，36.8%的专家给出9分），二线选择包括换用另一种SNRI、联用米氮平、换用SSRI、增效治疗（阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐）。

米氮平治疗无效时，一线选择为换用SNRI（7.0±2.3，36.8%的专家给出9分），二线选择包括联用SNRI、换用/联用SSRI、增效治疗（阿立哌唑、依匹哌唑、锂盐）、换用三环类药物。

联用利培酮增效、联用苯二氮䓬增效为上述三种情况的三线选择。其他三线选择略。

三、仅部分有效

SSRI治疗仅部分有效时，一线选择为联用阿立哌唑增效，二线选择包括换用/联用SNRI、换用/联用米氮平、增效治疗（奥氮平、喹硫平、锂盐）。换用另一种SSRI无共识。

SNRI治疗仅部分有效时，一线选择为联用阿立哌唑增效，二线选择包括换用另一种SNRI、换用/联用米氮平、增效治疗（依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐）。更换SSRI无共识。

米氮平治疗仅部分有效时，无一线选择，二线选择包括换用/联用SNRI、联用SSRI、增效治疗（阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、锂盐）。

联用利培酮增效、联用苯二氮䓬增效为上述三种情况的三线治疗。其他三线选择略。

四、停药

一系列因素与专家考虑停用抗抑郁药有关，如病情稳定的持续时长、副作用存在与否与严重程度、残留症状、既往发作次数、症状恶化时的严重度、患者对于预防复发的了解、患者对于早期复发征象的了解、当前社会适应情况，对疾病的了解、既往治疗反应、拥有子女的意愿、当前情境应激源的情况。

针对增效药物在达到治愈后的停用时间，一线选择为「出现副作用时」，随后为「患者希望减停」。针对联用苯二氮䓬的时间，唯一的一线选择为「按需使用」（PRN）。

结论

本项研究存在一定的局限性。例如，专家共识的证据效力总体较低，很多课题尚未在设计严谨的高质量研究中加以讨论；一些问题的题干信息过于简单，可能不利于专家进行选择。然而，超过100名业内专家围绕具体问题展开讨论，所形成的「临床智慧」至少可以在一定程度上指导实践，尤其是在客观证据的确不足时。无论如何，抗抑郁治疗应灵活，充分考虑患者及药物的具体情况。

文献索引：Sakurai H, Uchida H, Kato M, et al. Pharmacological management of depression: Japanese expert consensus [published online ahead of print, 2020 Jan 28]. J Affect Disord. 2020;266:626–632. doi:10.1016/j.jad.2020.01.149

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）