AGA临床实践指南：中重度溃疡性结肠炎的管理
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导读
该文献代表了美国胃肠病学会（AGA）对中重度溃疡性结肠炎（UC）的管理的官方推荐，这份指南由AGA研究所的临床指南委员会提出，由AGA管理委员会通过。这份指南经过了专业评审，并附有证据质量评价。
一、UC的自然进程与预测因子
UC是一种慢性炎症性肠病，发病高峰期为成年初期。若不进行干预，受累粘膜的炎症会不断在复发与缓解中循环往复。
基于以大量人群为样本的队列研究，大多数患者的UC为轻至中度，且在诊断初期最为活跃，之后根据个体情况进入缓解期或轻度活跃期。
大约15%的患者的病程会发生进展，之后20%的患者可能因为严重的疾病活动而需要住院。
患者的5年、10年结肠切除术累积风险为10-15％（结肠切除术主要被用于中至重度活动性UC患者），但急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）住院患者的短期结肠切除术风险为25%-30%。
病程进展、须手术切除的危险因子有：
➤确诊时年轻较小（年龄< 40岁）
➤病变范围广
➤内镜下活动度高（存在大和/或深溃疡）
➤存在肠外表现
➤疾病早期即需要糖皮质激素
➤炎症标志物升高
在这份指南里，中至重度UC的定义与Truelove and Witts的标准以及Mayo临床评分一致（如表1）。
表1 疾病严重程度评分系统
二、该指南里对重度UC与ASUC的定义
排除同时存在的感染后（如艰难梭菌感染），中重度疾病患者是指那些产生了糖皮质激素依赖、糖皮质激素抵抗、有严重内镜下疾病活动度（存在溃疡）或结肠切除术风险高的患者。若Mayo评分在6至12之间，内镜下子评分为2或3，则被认为是中至重度UC。
在这份指南中，ASUC定义为满足以下Truelove and Witts标准的住院患者：血性大便≥6次/天，且有着至少一项全身毒性标志物（包括心率>90次/分,体温>37.80 C，血红蛋白<10.5 g/dl和/或红细胞沉降率>30mm/h）。
三、该指南默认的标准疗法
有很多不同类别的药物可用于中至重度UC的长期管理，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、整合素抑制剂（维多珠单抗）、janus激酶抑制剂（托法替尼）以及免疫调节剂（巯嘌呤类药物、甲氨蝶呤）。
一般而言，在临床实践中，用于诱导缓解的药物若有效，则将继续用于维持治疗。
该指南也默认这一标准疗法，若药物（除糖皮质激素和环孢菌素外）可有效诱导缓解，则将继续用于维持治疗。
因此，如上所述，除非另有说明，该指南不会单独列出诱导和维持缓解的推荐药物。
1.对于中重度UC成人门诊患者，AGA推荐使用英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、维多珠单抗、托法替尼或尤特克单抗对其进行治疗，而非不治疗（强推荐，中等质量证据）。
评论：药物按经FDA获批的时间顺序排列，而非优先级。
2a.对于于门诊就诊的中重度UC、且之前未用过生物制剂的患者，AGA建议使用英夫利昔单抗或维多珠单抗对其诱导缓解，而不是阿达木单抗（条件性推荐，中等质量证据）。
2b.对于于门诊就诊的中重度UC、且之前未用过生物制剂的患者，AGA建议只将托法替尼用于临床研究（无推荐，证据不足）。
评论：FDA对托法替尼于UC患者的使用适应征的推荐在2019年7月26做了更新，其推荐的适应征为：仅用于经TNFα拮抗剂治疗失败，或对TNFα拮抗剂不耐受的患者。
2c.对于于门诊就诊的成人中重度UC、且之前使用过英夫利昔单抗，尤其是对英夫利昔单抗原发性无应答患者，AGA建议在诱导缓解时对其使用尤特克单抗或托法替尼，而不是维多珠单抗或阿达木单抗（条件性推荐，低质量证据）。
3a.对于于门诊就诊的成人活动期中重度UC患者，AGA建议在诱导缓解时不单独使用巯嘌呤类药物（条件性推荐，极低质量证据）。
3b.对于于门诊就诊的成人缓解期中重度UC患者，AGA建议单独使用巯嘌呤类药物维持缓解，而不是不使用任何药物（条件性推荐，低质量证据）。
3c.对于于门诊就诊的成人中重度UC患者，无论诱导缓解还是维持缓解，AGA均不建议单独使用甲氨蝶呤（条件性推荐，低质量证据）。
4a.对于于门诊就诊的活动期成人中重度UC患者，在诱导缓解时，AGA建议单一使用生物（制剂TNFα拮抗剂、维多珠单抗、尤特克单抗）或托法替尼进行治疗，而不是单一使用巯嘌呤类药物治疗（条件性推荐，低质量证据）。
4b.对于于门诊就诊的缓解期成人中重度UC患者，在维持缓解时，AGA未提出对单一使用生物制剂（TNFα拮抗剂、维多珠单抗、尤特克单抗）而不是巯嘌呤类药物的赞成或反对（无推荐，证据不足）。
5a.对于于门诊就诊的成人中重度UC患者，AGA建议联合使用TNFα拮抗剂、维多珠单抗、乌司奴单抗与巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤，而非单一使用生物制剂治疗（条件性推荐，低质量证据）。
5b. 对于于门诊就诊的成人中重度UC患者，AGA建议联合使用TNFα拮抗剂、维多珠单抗、乌司奴单抗与巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤，而非单一使用巯嘌呤类药物（条件性推荐，低质量证据）。
6.对于于门诊就诊的成人中重度UC患者，AGA建议尽早使用生物制剂（不管是否联用免疫调节剂），而不是在疾病5-氨基水杨酸反应差后再使用（条件性推荐，低质量证据）。
7.对于在使用生物制剂和/或免疫调节剂、托法替尼（AGA）实现了缓解的成人中重度UC门诊患者，AGA不建议继续使用5-氨基水杨酸以诱导或维持缓解（条件性推荐，非常低质量证据）。
8.对于成人ASUC住院患者，AGA建议静脉注射40至60mg/d的甲基泼尼松龙，而非静脉注射更高剂量的糖皮质激素（条件性推荐，非常低质量证据）。
9.在未受感染的ASUC住院成人患者中，AGA建议不要辅助使用抗生素（条件性推荐，非常低质量证据）。
10.对于住院的成人ASUC患者，若静脉注射糖皮质激素无效，AGA建议使用英夫利昔单抗或环孢素（条件性推荐，低质量证据）。
11.对于在接受英夫利昔单抗的成人ASUC住院患者，AGA没有做出应常规使用高剂量还是标准剂量的建议（无建议，证据不足）。
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