CCS心力衰竭指南更新，SGLT2抑制剂获得5项推荐！

近日，加拿大心血管学会（CCS）和加拿大心衰学会（CHFS）对2017版心力衰竭诊治指南进行了重点更新，涉及的内容主要包括：（1）SGLT2抑制剂在心衰合并或不合并2型糖尿病患者中的使用建议；（2）ARNI类药物在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中应用的证据回顾；（3）在射血分数降低的心衰（HFrEF）合并严重功能性二尖瓣反流患者中，经导管二尖瓣修复治疗的建议；（4）Tafamidis在淀粉样变性病患者中的应用。

本文主要介绍SGLT2抑制剂的推荐和使用注意事项，以及ARNI用于HFpEF患者的新证据。

SGLT2抑制剂的更新推荐

SGLT2抑制剂通过抑制肾小管葡萄糖重吸收来降低血糖水平，同时还有利尿、适度降低体重、升高血细胞比容和降低血压的作用。多项大型试验证实了SGLT2抑制剂的心血管获益。这类药物具有良好的耐受性，并且在临床试验中出现的副作用是可以接受的。

指南建议：

1. 【更新】建议将SGLT2抑制剂（例如恩格列净、卡格列净、达格列净）用于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，以降低心衰住院和死亡风险（强烈推荐，高质量的证据）。
2. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂（例如达格列净）用于年龄＞50岁且伴有其他ASCVD危险因素的2型糖尿病患者，以降低心衰住院风险（强烈推荐，高质量的证据）。
3. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂（如卡格列净）用于年龄＞30岁的2型糖尿病合并大量蛋白尿肾脏病患者，以降低心衰住院和肾脏病进展的风险（强烈推荐，高质量证据）。
4. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂（如达格列净）用于轻、中度HFrEF（LVEF≤ 40%）合并2型糖尿病的患者，以改善症状和生活质量，并降低住院和心血管死亡风险（强烈推荐，高质量证据）。
5. 【新推荐】建议将SGLT2抑制剂（如达格列净）用于轻、中度HFrEF（LVEF≤ 40%）不合并2型糖尿病的患者，以改善症状和生活质量，并降低住院和心血管死亡风险（有条件推荐，高质量证据）。

对于不伴糖尿病的HFrEF患者，之所以做出有条件推荐，是因为此类药物在加拿大尚未正式获批心衰的适应证。

此外，指南中还指出，在eGFR水平<30 mL/min/1.73m2时，此类药物的疗效尚未得到证实。

SGLT2抑制剂使用的实用技巧

1. 值得强调的是，目前1型糖尿病患者禁用SGLT2抑制剂。

2. 这类药物最常见的不良反应是生殖器霉菌感染（GMI）。女性（10%-15%）、既往有GMI者和未割包皮的男性患病风险最高。通常，GMI可以使用抗真菌药物治疗，不需要停用SGLT2抑制剂。

3. SGLT2抑制剂可能导致eGFR暂时性降低（可达15％），通常在1-3个月内消失。SGLT2抑制剂也与急性肾损伤有关，有风险的人群应加强监测。

4. 在没有同时使用胰岛素和/或促泌剂的情况下，SGLT2抑制剂不会引起低血糖。可能需要调整背景疗法以预防低血糖。

5. 在合并脱水性疾病的情况下，应停用SGLT2抑制剂。

6. 该类药物与糖尿病酮症酸中毒（DKA）相关，发生率为0.1％。患者血糖水平可能正常或轻度升高（< 14 mmol/L）。在极少数情况下，SGLT2抑制剂可能与阴离子间隙正常的酸中毒有关，最好通过测定血清酮来检测。与糖尿病酮症酸中毒相关的非特异性症状包括：呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛、意识模糊、厌食、口渴和嗜睡。

7. SGLT2抑制剂、ARNI和利尿剂联合使用时应谨慎，因为它们均具有促进利尿的作用。

表1 SGLT2抑制剂相关的实际问题

ARNI用于HFpEF患者的新证据

PARAMOUNT研究是一项2期试验，在HFpEF患者中比较了沙库巴曲/缬沙坦和缬沙坦的效果。与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦降低了NT-proBNP水平，改善了左房扩大，NYHA分级也有所改善。

PARAGON-HF试验显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦组主要结局指标降低了13%，但无统计学意义，主要是由于首次和反复心衰住院的减少所致。在次要终点分析中，与缬沙坦相比，沙库巴曲/缬沙坦改善了生活质量和肾功能。进一步数据分析发现，不同患者之间的治疗反应存在异质性，女性和LVEF较低的患者获益更大。有些HFpEF患者亚组可能会从沙库巴曲/缬沙坦治疗中获益，需要进一步的数据来阐明疗效。

文献索引：Eileen O’Meara, Michael McDonald, Michael Chan, et al. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020; 36(2): 159-169.

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