2020 美国COPD治疗药物指南发布！

4月13日，美国胸科学会（ATS）发布了“2020年慢性阻塞性肺疾病（COPD）药物治疗指南”，主要介绍COPD治疗药物的6个问题。要点整理如下：

问题一

对于呼吸困难或运动不耐受的COPD患者，LABA/LAMA双联治疗比LABA或LAMA单药治疗更加安全有效吗？

推荐要点：

对于有呼吸困难或运动不耐受的COPD患者，推荐长效β2受体激动剂（LABA）/长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）联合治疗优于LABA或LAMA单药治疗（强烈建议，中等质量证据）。

专家委员会讨论：

专家组指出，与单药治疗相比，接受双联治疗的患者急性加重和住院人数明显减少。证据还显示，采用双联治疗的患者呼吸困难和生活质量（QOL）改善均有显著的有统计学意义，尽管这些未达到最小临床重要差异值（MCID）阈值。此外，现有研究没有发现双联药物治疗比单药治疗有害的证据。所以，研究小组认为患者将选择双联药物而不是单药治疗。

问题二

尽管使用LABA/LAMA治疗，仍有呼吸困难或运动不耐受的患者，ICS/LABA/LAMA三联治疗比LABA/LAMA双联治疗更加安全有效吗？

推荐要点：

对于尽管使用LABA/LAMA双联治疗，但仍然有呼吸困难或运动不耐受的患者，建议应用ICS/LABA/LAMA三联药物治疗而不是LABA/LAMA双联治疗，在过去的一年中有1次或多次急性加重史，需要抗生素或口服糖皮质激素或需要住院治疗的患者（有条件的推荐，中等质量证据）。

专家委员会讨论：

专家组得出结论，对于尽管使用双联药物治疗，但仍有呼吸困难或运动不耐受，并且在过去一年中经历1次或多次急性加重的COPD患者，相对于使用LABA / LAMA双联药物治疗，使用ICS/LABA/LAMA的三联治疗的益处大于风险。专家小组指出，在3项对有症状急性加重史的COPD患者随机分组的研究中，三联治疗对预防未来急性加重的益处超过肺炎增加风险。过去一年有1次或多次急性加重史的COPD患者，可以使急性加重风险降低23%，使肺炎风险增加39%，因为在这些患者中急性加重事件比肺炎事件更为普遍。三联治疗每1000名患者中，增加15次肺炎，但是，可以减少230次COPD急性加重。因此，专家小组得出结论：对于有急性加重史的COPD者，三联疗法的益处大于风险。

问题三

使用ICS/LABA/LAMA三联治疗的患者，可以停止使用ICS治疗吗？

推荐要点：

对于接受ICS/LABA/LAMA三联治疗的COPD患者，建议如果患者在过去一年中没有急性加重，则可以停止使用ICS（有条件的推荐，中等质量证据）。

专家委员会讨论：

根据现有的证据，停用ICS与肺炎风险、全因死亡率或COPD急性加重的关系没有显著的统计学意义。QOL的变化未超过MCID阈值。因为缺乏证据，无法确定与从三联治疗中停用ICS相关风险和益处。同时，根据已有的数据表明，三联治疗对有急性加重史的患者有益，研究小组建议如果患者在过去一年没有急性加重史，可以停用ICS，并且患者可以从三联治疗转为LABA/LAMA双联治疗。

问题四

有COPD和血嗜酸性粒细胞增多的患者，使用长效支气管扩张剂治疗时，是否应该包括ICS？

推荐要点：

对于血嗜酸性粒细胞增多（血嗜酸性粒细胞≥2%或≥150个/μL）的COPD患者，没有推荐或反对使用ICS作为长效支气管扩张剂的辅助治疗。除非患者在过去的一年中有1次或多次急性加重史，需要使用抗生素或口服糖皮质激素或住院治疗，建议应用糖皮质激素作为长效支气管扩张剂的辅助治疗（有条件的推荐，中等质量证据）。

专家委员会讨论：

根据现有证据，COPD和血嗜酸性粒细胞增多的患者使用长效支气管扩张剂时，添加ICS与肺炎风险显著增加和急性加重风险明显降低有关。ICS加长效支气管扩张剂治疗嗜酸性粒细胞增多患者，每1000名患者中，患肺炎的患者多出26–44例，每1000例患者中COPD急性加重的患者减少209–285例。但是，专家小组认为现有研究提供的证据质量不是最佳，因此委员会不推荐所有的血嗜酸性粒细胞增多的COPD患者应用ICS。但是，考虑到大量证据表明ICS对有急性加重史的患者有益，专家小组得出结论，血嗜酸性粒细胞增多有急性加重史的患者使用长效支气管扩张剂时，添加ICS将会获益。

问题五

尽管有其他最佳治疗方案但仍有严重和频繁急性加重史的COPD患者，相对于不使用糖皮质激素维持治疗，使用糖皮质激素维持治疗是否更加安全有效？

推荐要点：

尽管有其他最佳治疗方案但仍有严重和频繁急性加重史的COPD患者，建议不使用糖皮质激素维持治疗（有条件推荐，低质量证据）。

专家委员会讨论：

专家组认为，在临床试验中，口服糖皮质激素维持治疗尚未显示出具有改善临床的作用，现有证据表明，长期口服糖皮质激素有潜在危害。两项RCT试验显示，口服糖皮质激素会增加不良事件发生风险，每天口服糖皮质激素的患者发生很多不良事件（风险）。但是，此推荐基于的RCT样本量小、事件数量少、持续时间短。此外，这些研究是在缺乏可用维持治疗药物时进行的，证据质量差。因此，专家小组认为，考虑到患者的安全性，推荐口服糖皮质激素的维持治疗存在问题。

问题六

晚期COPD患者的难治性呼吸困难，尽管有其他最佳治疗方案，相对于不使用阿片类药物治疗，使用阿片类药物治疗是否更加安全有效？

推荐要点：

对于尽管有其他最佳治疗方案，仍有晚期难治性呼吸困难的COPD患者，建议在个性化的共享决策方法中考虑基于阿片类药物治疗呼吸困难。

专家委员会讨论：

专家组指出，在晚期难治性呼吸困难患者中，使用阿片类药物治疗呼吸困难具有统计学和临床意义上的改善。专家组认为，参考已积累的证据，有条件的推荐使用阿片类药物治疗呼吸困难是合理的，知情同意的患者可能对呼吸困难的改善有较高的评估，而对病情急性加重、住院，或药物过量不确定危害评估较低。专家组认为，对于治疗呼吸困难，观察到的获益大于不确定的风险。但是，其中很多研究是在治疗COPD可用的维持药物相对较少的情况下进行的，在目前临床环境中，阿片类药物的预期作用可能有所不同。因此，鉴于证据质量非常低，必须由临床医生和患者共同决策评估阿片类药物的使用。

医脉通编译整理自：Pharmacologic Management of COPD: An Official American ThoracicSociety Clinical Practice Guideline.ATS.Am JRespir Crit Care Med. 2020 Apr 13.

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