2019 ERS长期家庭无创通气治疗COPD的指南推荐

医脉通导读

欧洲呼吸学会（ERS)于当日时间2019年9月28日至10月2日在西班牙马德里举行2019年学术年会（ERS2019），会议期间发布了众多指南共识。小编整理了《长期家庭无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病》的指南推荐内容，如下。

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欧洲呼吸学会（ERS)于当日时间2019年9月28日至10月2日在西班牙马德里举行2019年学术年会（ERS2019），会议期间发布了众多指南共识。小编整理了《长期家庭无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病》的指南推荐内容，如下。

由于各种原因，高碳酸血症的慢性呼吸衰竭（CRF）患者越来越多地使用无创通气（NIV）作为长期治疗手段。NIV可改善COPD急性加重导致的高碳酸血症急性呼吸衰竭患者的预后，但长期家庭NIV（LTH-NIV）治疗COPD合并高碳酸血症CRF的临床疗效证据较少，因此，欧洲呼吸学会（ERS）为此成立了工作组，讨论是否在COPD患者中使用LTH-NIV。最终制定指南，旨在为COPD合并高碳酸血症CRF患者应用LTH-NIV提供循证建议。

工作组针对四个PICO（目标人群-干预-比较-结果）问题提出了可行的建议，并为另外两个问题提供了叙述性摘要。

如何使用这些建议

由于现有证据的确定性有限，四项PICO建议都是弱/有条件的，因此需要在临床实践之前考虑个人偏好、资源配置、技术专长和临床情况。虽然我们在提出建议时广泛考虑了这类因素，但我们不能考虑到所有的情况。对于每一项建议，我们将讨论证据限制、从证据转移到建议时的问题以及对执行的关注。通过阅读指南，并考虑其对当前情况的适用性，我们希望这些ERS指南能够帮助患者、临床医生、政策制定者和其他医疗利益相关者在不同的环境下，就LTH-NIV在COPD中的使用做出理性的、基于证据的决策。在表2中，我们对如何应用这些指南进行总结。

表1 指南推荐建议的解释 

PICO问题及建议

问题1：LTH-NIV是否应用于稳定期的COPD患者（与不使用NIV相比）？

【推荐】ERS工作组建议将LTH-NIV用于稳定期合并高碳酸血症COPD患者（有条件的推荐，证据确定性低）。

指南小组决定对稳定期慢性高碳酸血症COPD患者应用NIV进行有条件的推荐。 该建议基于相关生活质量（HRQL），呼吸困难和运动耐量改善的证据。 即使这些证据结果确定性较低或中等，但所有这些都认为对患者非常重要。 证据还表明，使用LTH-NIV可以降低死亡率和住院率，尽管存在很大的不精确性。总体而言，研究认为收益大于潜在危害，包括轻微不良事件。

问题2：COPD患者发生急性高碳酸血症性呼吸衰竭后是否应使用LTH-NIV（与不使用NIV相比）？

【推荐】ERS特别工作组建议， COPD患者出现危及生命的急性高碳酸血症呼吸衰竭发作需要紧急NIV后，如果高碳酸血症仍持续存在，可使用LTH-NIV（有条件的推荐，证据确定性低）。

该建议主要基于威胁生命的慢性呼吸衰竭急性发作后的LTH-NIV预期作用，表明加重和住院治疗的潜在可能性有所降低，尽管证据的总体确定性较低，主要是由于不精确及对风险保留。

问题3：在COPD患者中使用LTH-NIV时，是否应将NIV设定滴定至正常水平或至少引起动脉血二氧化碳分压（PaCO2）显著减少（与不根据PaCO2水平进行滴定相比）？

【推荐】ERS特别工作组建议，滴定LTH-NIV，以使COPD患者正常或降低PaCO2水平（有条件的推荐，证据确定性非常低）。

工作队专家组决定可针对性地减少持续性高碳酸血症呼吸衰竭COPD患者的PaCO2，所以进行有条件的推荐。 尽管收益不确定，且不是对所有患者中达到此效果，但可针对性地减少PaCO2的潜在危害。

问题4：在COPD患者中使用LTH-NIV时，是否应使用固定压力模式（与自适应或自动滴定压力模式相比）？

【推荐】ERS工作组建议，使用LTH-NIV的COPD患者使用固定压力支持模式作为呼吸机首选模式（有条件的推荐，证据确定性非常低）。

虽然汇总分析表明减少PaCO2的适应性或自动滴定潜在益处很小，并且依从性可接受，但由于适应性或自动滴定模式的效果存在很大的不确定性，因此我们的建议固定模式。

问题5：其他因素是否影响慢性阻塞性肺病患者LTH-NIV的疗效?

（1）年龄与合并症

➢尚未评估患者年龄对LTH-NIV结果的影响。

➢恶病质是COPD患者常见的并发症。常遭受严重呼吸困难、呼吸肌减弱的COPD患者可能获益于LTH-NIV。

➢合并症不是LTH-NIV患者的禁忌证。

（2）坚持治疗

坚持治疗对LTH-NIV的效果起到重要的作用。但目前仍不清楚每晚使用的小时数与结果之间的关系。

（3）设备相关因素

家用呼吸机，口罩，导管和加湿等许多技术细节会降低耐受性，影响对治疗的依从性。

（4）额外治疗

补充氧气（LTOT +NIV）

通常，COPD患者出现CRF开始症状为从低氧血症，长期家庭氧疗（LTOT）是提高生存率的首要治疗方法。进行LTH-NIV时，增加氧疗的目的是对肺通气不足的患者保持有足够的氧。

（5）肺康复（PR）

PR对于COPD患者是一种经济有效的治疗方法，具有改善HRQL和增加运动能力的益处。

（6）对支气管分泌物的管理策略

对于急性和稳定期的COPD患者，可考虑使用气道清除技术；但是，目前的研究表明，获益很小。

问题6：在LTH-NIV期间，临床医生如何监测和随访患者？

建议在接受LTH-NIV的COPD中使用高吸入压力水平，以实现PaCO2的大幅降低。关键需要记录NIV期间PaCO2的减少。对于通过NIV没有获得预期结果的患者，应进行更严格的监视。

指南原文请见“阅读原文”

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