重磅丨GOLD 2019 COPD报告新鲜出炉！

医脉通临床指南 2023-05-20

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GOLD 2019 COPD是在2017版中进行的更新。相较于2018版，2019版更新幅度较大。第3章新增了关于血液嗜酸性粒细胞计数的章节。第4章药物治疗的启动和后续管理流程已经更新。以下是GOLD 2019 COPD报告的更新要点。

第1章

越来越多的证据表明，许多发展中国家的女性暴露于现代和传统燃料的室内生物量可能导致其易患慢阻肺。 (Sana et al. 2018)

贫困始终与气流阻塞有关，较低的社会经济地位与患慢阻肺的风险增加有关。(Townend et al. 2017)

有证据表明，与HIV阴性对照相比，HIV患者罹患慢阻肺的风险增加。(Bigna et al. 2018)

第2章

基于初级保健中电子健康记录的常规数据的风险评分可以促进病例发现。(Haroon et al. 2017)

通过邮寄筛选问卷在初级保健机构中进行系统的主动病例发现，是识别未诊断的慢阻肺患者的有效方法。(Jordan et al. 2016)

第3章

第3章增加了关于血液嗜酸性粒细胞计数的新章节。肺康复和自我管理部分也已更新。

对慢阻肺患者注射疫苗的系统评价纳入了12项随机研究，结果显示，注射的多价肺炎球菌疫苗为社区获得性肺炎提供了重要保护，虽然没有证据表明接种疫苗可降低确诊肺炎球菌肺炎的风险，这是一种相对罕见的事件。疫苗接种降低了慢阻肺急性加重的可能性，中等质量的证据表明，接种肺炎球菌疫苗对慢阻肺患者的获益。比较不同肺炎球菌疫苗类型的研究证据不足。(Walters et al. 2017)

大多数LABA / LAMA联合用药的研究都是在急性发作率低的患者中进行的。一项针对有急性发作史患者的研究显示，在预防慢阻肺急性加重方面，长效支气管扩张剂联合使用比长效支气管扩张剂单药治疗更有效。(Wedzicha et al. 2013)另一项大型研究显示，与单独使用LAMA相比，LABA与LAMA联合用药并未像预期的那样降低急性发作率。 (Calverley et al. 2018)另一项针对有急性发作史患者的研究显示，LABA / LAMA联合用药比ICS / LABA联合用药更大程度地减少急性发作。(Wedzicha et al. 2014)然而，另一项针对急性发作风险较高人群(既往1年内≥ 2次急性发作和/或1次住院)的研究表明，在血液嗜酸性粒细胞浓度较高的情况下，ICS / LABA比LABA / LAMA更大程度地减少急性加重。(见第2章)。 (Lipson et al. 2018)

然而，在中度慢阻肺中，与单独使用维兰特罗相比，单独使用氟替卡松或与维兰特罗联合使用时FEV1的下降更慢(平均 9 ml/年)。(Calverley et al., 2018)

第4章

药物治疗的启动和后续管理流程已经更新，建立新的图表(图4.1、4.2和4.3)以提高清晰性并结合最近的更新知识。本文已更新至最新的RCT证据。

根据ABCD评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估，启动慢阻肺药物治疗如图4.1所示。在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据。图4.1尝试使用现有的最佳证据提供临床指导。

图4.1

实施治疗后，应重新评估患者的治疗目标，并识别影响治疗成功的因素(图4.2)。在审查患者对初始治疗的反应后，可能需要调整药物治疗。

图4.2

随访治疗有一个单独的流程，其中治疗管理仍然基于症状和急性发作，但建议不基于诊断时患者的GOLD分组(图4.3)。这些后续建议旨在促进接受维持治疗患者的管理，无论是在初始治疗后的早期还是在多年的随访后。这些建议纳入了最新的临床研究证据，并使用外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物，以指导ICS用于慢阻肺急性加重的预防(有关血液嗜酸性粒细胞计数作为ICS疗效预测因子的更多详细信息，请参阅第3章)。

图4.3显示了基于可行的疗效和安全性数据的升级和降级治疗策略。应不断复查患者对升级治疗的反应，如果无临床获益和/或出现副作用，应考虑降级治疗。对于已经接受治疗的慢阻肺患者，若其中一些症状消退，并且随后可能需要较少的治疗，也可以考虑进行降级治疗。对治疗方案改变的患者应慎重考虑，尤其是降级治疗，应在密切的医疗监督下进行。我们充分意识到升级治疗尚未得到系统性的检验；降级治疗研究也有限，并且仅包括ICS。

图4.3

对GOLD A、B、C和D组治疗的具体建议已经修订。关于后续药物治疗管理的建议也已更新，并强调需要进行复查、估和调整。

非药物部分也已更新和修订。

关于介入性支气管镜检查和手术的部分也已与相应的图4.5同时更新。

第5章

单独使用雾化布地奈德可能是治疗某些急性加重患者的合适替代方案(Maltais et al., 2002, Gunen et al., 2007, Stallberg et al., 2009)，并具有与静脉注射甲基强的松龙相似的获益，这两者之间的治疗选择可能基于当地的医疗成本。(Ding et al., 2016)

在URTI发病时ICS / LABA联合治疗10天可能与慢阻肺急性加重减少有关，特别是患有严重疾病的患者。(Stolz et al., 2018)

最近的一项随机对照研究显示，口服糖皮质激素中增加多西环素，并未延长门诊患者下次急性发作的时间。

一项小型随机对照(n=29)研究显示，对于慢阻肺稳定期伴高碳酸血症的患者，6周的高流量鼻导管氧疗可减少高碳酸血症，并改善健康相关的生活质量。(Nagata et al., 2018)

一旦患者改善，并可以耐受至少4小时的无辅助呼吸，NIV(无创通气)可以直接停用，而不需要“撤机”期。(Sellares et al., 2017)

最近的一项随机对照研究显示，远程监护并未改变慢阻肺患者的住院率或急性发作率。Walker et al., 2018)

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