高血压急症处理，一文掌握8种药物使用要点
高血压急症是临床常见的心血管急症，可导致不同程度的靶器官损害，进而引起严重后果。常用的治疗药物有哪些，应该如何使用呢？
哪些情况属于高血压急症？
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、ACS（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、主动脉夹层、子痫、肾功能不全、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。
此外，高血压急症还包括下列特殊情况：①收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞140mmHg；②妊娠期女性或急性肾小球肾炎，血压升高不明显，但危害大。
少数患者病情急骤进展，舒张压持续≥130mmHg，并伴头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。
表1 高血压急症患者靶器官损害的临床表现
如何选择降压药物？
一旦诊断为高血压急症应立即给予降压治疗，多选择静脉用降压药物持续治疗，不应因为对患者整体评估过程而延迟用药。
用药应遵循个体化、小剂量开始、依据目标调整降压的原则，快速平稳降低血压。高血压急症的药物选择主要是基于药物的药理作用和医生的临床经验，根据不同类型选择疗效最佳、不良反应最小的降压药。
1. 硝普钠
同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷。停止滴注后，作用仅维持3～5分钟。可用于各种高血压急症。
开始以10μg/min静脉滴注，逐渐增加剂量以达到降压作用，一般临床常用最大剂量为200μg/min。使用硝普钠必须密切监测血压，根据血压水平仔细调节滴注速度。
通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动的不良反应。硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其肾功能损害者更易发生。肾功能不全患者应用本药超过48～72小时，须每日监测氰化物浓度，应＜3μmo/ml，建议肾功能不全患者应用硝普钠时间不超过72小时。
另外，如果硝普钠使用不当会出现过度降压。因此，在没有动态血压监测的条件下，不建议选用硝普钠。
2. 硝酸甘油
扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用不及硝普钠。主要用于治疗合并急性肺水肿及ACS的高血压急症，并不常规用于其他高血压急症。
开始时以5～10μg/min速度静脉滴注。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失，可用至100～200μg/min。
有颅内高压、青光眼、肥厚型梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。
不良反应主要包括心动过速、面部潮红、头痛、呕吐等。
3. 尼卡地平
二氢吡啶类CCB，作用迅速，持续时间较短，降压同时改善脑血流量。主要用于治疗高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症。
开始时以0.5μg/（kg•min）静脉滴注，可逐步增加剂量至10μg/（kg•min）。
不良反应包括心动过速、面部潮红等。
3. 拉贝洛尔
拉贝洛尔为α-β受体阻滞剂，起效较迅速（5～10分钟），持续时间较长（3～6小时）。主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。
开始时缓慢静脉注射20～100mg，以0.5～2mg/min速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。
不良反应包括头晕、直立性低血压、心脏传导阻滞等。
5. 地尔硫䓬
地尔硫䓬为非二氢吡啶类CCB，能舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力从而使血压下降，同时具有改善冠状动脉血流，降低窦房结、房室结自律性及传导性，控制快速性室上性心律失常作用。
地尔硫䓬起效迅速，先给予10mg静脉注射，通常5分钟起效，然后5～15g/（kg•min）静脉泵入。
不良反应为低血压和心动过缓。
6. 乌拉地尔
乌拉地尔有阻滞外周α受体作用和调节血压中枢双重作用，通过阻断突触后α1受体，扩张血管；同时还激活中枢5-羟色胺受体，抑制反射性心动过速；降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌氧耗量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压及增加肾血流量等特点，且不升高颅内压。
多数高血压急症发作时均存在不同程度的交感神经亢进，因此适用于大多数高血压急症患者，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。
可12.5mg稀释后静脉注射，通常5分钟内起效，10～15分钟后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至25mg静脉注射，也可静脉泵连续输注，乌拉地尔100mg稀释至50ml（静脉滴注最大药物浓度为4mg/ml），推荐初始速度为2mg/min，依据降压需要调整速度。
乌拉地尔不良反应较少，静脉滴注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状。
禁忌证为主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）。
7. 酚妥拉明
酚妥拉明为α肾上腺素受体阻滞剂，其对α1受体的阻滞作用为α2受体的3～5倍，通过降低外周阻力降低心脏后负荷及肺动脉压，增加心排血量。适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭。
通常从小剂量开始，5～10mg/次静脉注射，20～30分钟后可按需要重复给药，或予0.5～1mg/min静脉滴注。
由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别患者可出现头痛、心动过速、面部潮红，甚至严重的体位性低血压。
严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全、胃十二指肠溃疡及ACS患者禁用。
8. 艾司洛尔
艾司洛尔为极短效的选择性β1受体阻滞剂，其能阻断β1受体降低心输出量，抑制肾素释放，并阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性，从而发挥降压作用；静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，5分钟后达最大效应，单次注射持续时间为10～30分钟。
适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症，尤其是围术期包括手术麻醉过程中的血压控制。
本药即刻控制量为1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/（kg•min）静脉滴注，最大维持量为0.3mg/（kg•min）。
支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病、窦性心动过缓、二至三度房室传导阻滞、心源性休克及对艾司洛尔过敏者禁用。
什么是高血压急症的第一、二、三目标？
血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。
①降压治疗第一目标：在30～60分钟内将血压降至安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必须根据患者的具体情况决定。除特殊情况外（缺血性卒中、主动脉夹层），建议第1～2小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。一般掌握在近期血压升高值的2/3左右。
②降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降至第二目标。建议在后续的2～6小时内将血压降至160/100～110mmHg，根据患者的具体病情适当调整。
③降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的24～48小时逐步使血压降至正常水平。
表2 各种高血压急症的降压要求和降压目标
高血压急症应避免使用哪种药物？
1. 利血平
利血平肌内注射的作用起效较慢，如短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰医生对患者神志的判断。
2. 强利尿剂
治疗初始也不宜使用强利尿剂，除非有心力衰竭或液体容量负荷。因为，多数患者发生高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，应用高强度利尿存在风险。
参考资料：
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.
2. 中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）. 中国急救医学. 2018, 38(1): 1-13.