超高危ASCVD患者的血脂管理，看最新共识如何建议？

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等，这些人群的心血管风险很高。但是同样是ASCVD患者，他们再次发生心血管事件的风险也存在较大差异。2019 CCEP血脂异常防治专家建议提出了“超高危人群”的新概念，新近发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》则针对ASCVD患者提出了“超高危”的定义，并给出了治疗建议。

哪些是超高危ASCVD患者？

发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者。
严重ASCVD是指：

• 近期发生过ACS（在既往12个月内）；

• 心肌梗死史（12个月以上）；

• 缺血性卒中史；

• 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。

高风险因素包括：

• 多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2~3处有缺血症状的动脉病变）；

• 早发冠心病（男<55岁、女<65岁发病史）；

• 家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9 mmol/L；

• 既往有冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗史；

• 糖尿病；

• 高血压；

• 慢性肾脏病（3/4期）；

• 吸烟；

• 最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L。

超高危ASCVD患者胆固醇水平应降至多少？

LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C是次要干预靶点。
建议超高危ASCVD患者的LDL-C水平降至＜1.4 mmol/L，且较基线降幅超过50%；对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0 mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。
建议超高危ASCVD患者的非HDL-C<2.2 mmol/L。

他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂，如何选？

对于超高危ASCVD患者，首选他汀类药物，根据强度可分为中等强度他汀治疗与高强度他汀治疗。高强度他汀治疗降低LDL-C水平>50%，中等强度他汀治疗降低LDL-C水平25%~50%。建议首选中等强度他汀治疗。
服用他汀后4~6周应评估血脂达标情况和他汀类药物的耐受情况。若最大耐受剂量他汀治疗4~6周后LDL-C不达标，可考虑联合非他汀类药物治疗。
对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗可以达标的患者，建议他汀类联合依折麦布；对于预计不达标的患者，建议他汀类联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。依折麦布的推荐剂量为10 mg，可降低LDL-C水平15%~22%。
他汀类联合依折麦布治疗4~6周后LDL-C仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂。
若患者出现肌病或肝功能受损，经评估明确为他汀不耐受的患者，建议采用PCSK9抑制剂治疗，以降低LDL-C水平。
表1 不同治疗方案对未接受降脂药物治疗患者预计LDL-C的降低幅度
参考资料：1. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组中华心血管病杂志编辑委员会. 超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2020, 48(04): 280-286.2. 中国胆固醇教育计划(CCEP)工作委员会, 中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会, 中国老年学和老年医学学会心血管病分会, 等. 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(1): 18-22.

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