2019年血脂异常基层诊疗指南发布！

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重大意义。基层医生是防治心血管疾病的主力军。近日，《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》及相应的实践版正式发布，对提高基层医院ASCVD防治水平意义显著。

我们一起来通过11个问题，迅速掌握这部指南的核心内容。

血脂异常的切点和分层标准是什么？

可引起血脂异常的疾病有哪些？

血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。

可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。

哪些人群需要筛查血脂异常？

1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；

2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；

3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；

4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。

血脂检查的重点对象为：

1．有ASCVD病史者；

2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；

3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；

4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

如何诊断血脂异常？

图1 血脂异常的诊断流程

应如何进行生活方式改变？

血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。

❖在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇<300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；

❖脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；

❖建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；

❖控制体重，维持健康体重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；

❖戒烟，限酒；

❖坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。

膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。

应如何进行药物治疗？

1．他汀类药物

他汀是血脂异常药物治疗的基石，推荐中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。

他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。

2．胆固醇吸收抑制剂

他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。

3．贝特类药物

常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。

4．高纯度鱼油制剂

高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。

5．PCSK9抑制剂

PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛优单抗，在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。

如何使用他汀类药物？

ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3~6个月后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。

ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-C达到<1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

合并脑卒中者应如何干预？

对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以减少脑卒中和心血管事件危险。

颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。

他汀类药物治疗安全吗？

绝大多数人对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。

1．肝功能异常

主要表现为肝酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后4~8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6~12个月复查1次。

失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。

2．他汀相关肌肉不良反应

包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解罕见。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。

3．新发糖尿病

长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约9%~12%，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，有他汀治疗适应证者都应坚持服药。

4．认知功能异常

他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。

高甘油三酯血症应如何干预？

甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L为升高。除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：

1．TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。

2．LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。

3．LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。

开始药物治疗后何时应复查？

药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。

如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

参考文献：

[1] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 血脂异常基层诊疗指南（实践版•2019）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5): 417-421.

[2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 血脂异常基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5): 406-416.

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