中国脑血管病影像应用指南2019发布，更新内容一览！

影像技术在脑血管病诊疗和研究中的重要地位不言而喻。2016年中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组发布了中国脑血管病影像应用指南。由于影像技术的迅猛发展以及临床应用的循证医学证据的不断涌现，旧版已经不能满足临床需要。在2019新版指南中，对大家已熟悉的应用领域进行了精简，重点介绍了CT和MRI应用的新领域以及一些新技术及其后处理的新方法，新版指南主要有7处更新，本文整理如下。

脑成像技术

CT是检测脑出血的“金标准”。NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。

指南新增1：平扫CT（NCCT）预测早期血肿扩大

CT是诊断蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首选影像学手段。NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。

英国研究者在队列研究中已经证明低密度征是急性颅内出血血肿扩大的独立预测因素。国际多中心研究基于急性脑出血血肿扩大的NCCT几个一致性较高的影像表现，建立了一种全新的BAT评分系统。5分BAT评分为：混合征（记1分）、血肿内低密度（记2分）及自发性脑出血发生至进行NCCT检查的时间小于2.5 h（记2分）可作为血肿扩大预测因素。BAT评分≥3分时，对于血肿扩大风险预测的敏感度为50%，特异度可达89%。国际NCCT脑出血研究组推荐采用NCCT的低密度、混合征、血肿形状和密度等征象预测血肿的早期扩大。

推荐意见：

（1）NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（4）NCCT可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST的可能（B级证据，Ⅰ级推荐）；

（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，Ⅱ级推荐）。

指南新增2：MRI在血管源性白质损伤诊断和鉴别诊断中的重要作用

脑白质高信号指在MRI T2WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘改变等。血管源性脑白质高信号（国外文献称为假定血管源性脑白质高信号）主要定义为与血管危险因素或与年龄相关的脑小血管病变所介导的髓鞘损伤，病理上可见小动脉硬化、轴索损伤、胶质增生等。需与免疫或遗传性脱髓鞘病变相鉴别，如多发性硬化或营养不良白质脑病等。任何原因介导的脑白质损伤在MRI上都表现为：DWI、T1WI为等信号或稍低信号；T2WI、FLAIR上表现为高信号。MRI检测优于CT。

推荐意见：

（1）对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（2）对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，首先推荐MRI检查（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（3）对早期脑出血，新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（4）对血管源性脑白质高信号推荐MRI/T2WI和FLAIR检测（A级证据，Ⅰ级推荐）。

指南新增3：磁敏感加权成像（SWI）对各种出血以及血栓的早期诊断具有帮助

SWI是一项新的对组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，采用三维采集、薄层重建、完全流动补偿及长回波时间（echo time）的梯度回波序列，也用于脑出血的诊断。新版指南增加了SWI技术介绍的篇幅，引用了临床应用的数据，介绍了其临床意义，推荐应用于早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血、静脉或静脉窦血栓形成及动脉血栓长度、部位（A级证据，Ⅰ级推荐）。

脑灌注成像技术

指南新增4：多模态CT在急诊脑血管病诊疗中的重要地位

随着溶栓、取栓、桥接治疗技术在急诊缺血性卒中治疗中的广泛应用，以及对缺血性脑卒中脑生理变化和时间矩阵变化的日益关注，多模态CT已被广泛关注并应用于急性缺血性脑卒中的综合评估。

用NCCT首先判断是脑出血或缺血，其次发现是否存在缺血性卒中的早期征象，以及是否存在高密度动脉征。CTA分为颈部和脑动脉成像，可识别动脉瘤或大动脉阻塞，为取栓提供依据；还可以用于判断是否存在血管夹层、血管狭窄程度，以及侧支循环等。脑血流量、脑血容量、MTT、达峰时间或Tmax 用于检测缺血半暗带（ischemicpenumbra）、侧支循环缺血的高危组织损伤严重程度或血脑屏障完整性。DEFUSE 3和DAWN国际多中心临床研究均提示急性缺血性发病6 h以上的患者，在12和24 h内，多模态CT明确有半暗带存在，取栓后90 d Rankin量表评分0~2分的患者达45%~49%。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》和《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》对急性缺血性卒中急性期多模态CT检查给予了推荐。

指南新增5：动脉自旋标记（ASL）是一种具有前景的脑灌注技术

ASL是一种利用血液作为内源性示踪剂的磁共振灌注方法，它无需用到任何对比剂，具有更高的安全性。ASL 的成像时间一般较长，约为5 min左右。这种技术提供的灌注参数与磁共振灌注的参数是不一样的。越来越多的医院使用这一技术替代动态磁化率对比（DSC）和动态对比增强（DCE）。

推荐意见：

（1）CT灌注成像（CTP）帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，有助于溶栓和预后的判断（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（2）动态磁化率对比（DSC）识别低灌注区域优于CTP有助于扩大时间窗溶栓（B级证据，Ⅰ级推荐）；

（3）急诊多模态CT对缺血性卒中的诊疗方案、预后判断具有指导意义，建议有条件医院，在起病6~24 h进行该检查（B级证据，Ⅰ级推荐）。

血管成像技术

指南新增6：高分辨血管壁磁共振成像（VW MRI）是CTA、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）重要补充技术

中枢血管炎也称脑血管炎，HRVW MRI可在中⁃小动脉中观察到光滑的壁增厚。中型动脉是指MCA分叉处及前、后交通动脉的远端。小动脉是指超出DSA分辨率的血管。还可见光滑的向心性或偏心性囊壁增厚和强化。强化程度与血管炎的疾病活动性有关。动脉受累多见于多支动脉的单发病变，而单支动脉发生的多发病变少。但这种血管炎性变化并非脑动脉炎特异性改变，其他病因如肿瘤、结核等原因继发血管炎也出现同样的影像改变，结合临床特征鉴别诊断，影像检查可以显示脑血管有炎症征象。

推荐意见：

（1）在急性脑梗死发病超过3 h的患者，特别是考虑血管内治疗者，需进行诊断性CTA检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（2）CTA作为颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查（A级证据，Ⅰ级推荐），对于CTA阴性的SAH患者，建议完善DSA检查（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（3）MRI和MRV目前被认为是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（4）CE⁃MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（5）DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可作为CTA的补充诊断手段（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（6）DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（7）CTA、MRA及DSA对颅颈动脉夹层的诊断敏感度及特异度较高（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（8）急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、DSA）评估颅内外血管情况（A级证据，Ⅰ级推荐）；

（9）VW MRI是CTA、MRA和DSA重要补充技术，对判断动脉粥样斑块的性质、管腔的狭窄程度和动脉夹层、烟雾病、脑血管炎具有重要辅助诊断价值（A级证据，Ⅰ级推荐）。

其他MRI 技术的应用

指南新增7：其他MRI 技术的应用

对一些新的技术，目前虽然还没应用于临床，但对科研和临床具有应用前景，也给予了介绍，但没有被指南推荐。

DTI是磁共振DWI基础上发展起来的一种新的成像方法，比DWI的ADC值更能准确并全面地反映弥散信息。目前已广泛用于脑的生理、病理及人的心理活动等研究领域，成为研究脑功能活动的一种重要的无损伤探测手段。

BOLD是一种研究在体的脑fMRI技术，可用来研究大脑的皮质活动。目前已广泛用于脑的生理、病理及人的心理活动等研究领域，成为研究脑功能活动的一种重要的无损伤探测手段。

MRS通过测定缺血脑组织代谢产物的浓度，直接反映脑组织的代谢状况。应用MRS除了能在超急性期评价缺血脑组织损伤的严重程度外，还能对患者的预后及治疗疗效进行评估。MRS 可作为常规MRI检查的补充手段，从代谢的角度对患者的病情进展、预后等进一步进行评估。

SWI是一项新的对组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，是采用三维采集、薄层重建、完全流动补偿及长回波时间的梯度回波序列。SWI序列可用于早期诊断脑出血、发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血脑卒中血流动力学改变提供信息。

推荐意见：

（1）DTI有助于对神经变性程度的判断，预测患者的运动功能转归（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（2）BOLD序列可评估脑灌注，以及脑梗死病灶的活性（B级证据，Ⅱ级推荐）；

（3）MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后、治疗效果（C级证据，Ⅲ级推荐）；

（4）SWI可早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血、静脉或静脉窦血栓形成以及动脉血栓长度、部位（A级证据，Ⅰ级推荐）。

参考文献：1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑血管病影像应用指南2019[J]. 中华神经科杂志. 2020 年4月第53卷第4期. 2.徐运. 述评：中国脑血管病影像应用指南的更新. 中华神经科杂志.

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