睡眠障碍对卒中风险和预后的影响：EAN/ERS/ESO/ESRS声明

卒中是发病率和死亡率的主要原因之一，睡眠障碍同样非常普遍，有证据表明睡眠和卒中之间可相互影响。然而，需要进一步评估这些联系的病理生理学基础以及通过睡眠干预改善卒中预防预后的可能性。因此，由EAN / ERS / ESO / ESRS学会成立了神经病学、卒中、呼吸医学、睡眠医学和方法学领域的专家特别工作组，对二者的潜在联系和治疗效果证据进行批判性评估。该研究声明由欧洲神经病学杂志和欧洲呼吸杂志共同发布。

睡眠呼吸紊乱和卒中风险

SDB是卒中的独立危险因素吗？

研究结果声明如下：
1. 未经治疗的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的风险加倍。2. 这种风险在中青年患者尤其相关，男女之间无差异。3. 冠状动脉疾病或房颤患者OSA相关卒中风险的证据仍然不足，但现有数据表明，除了老年患者外，这些人群的卒中风险增加。
对未来研究的推荐意见：
未来的研究需要专注于鉴别OSA患者亚组，这些患者的卒中风险高，尤其是年龄、性别、并发症（如肾功能衰竭、房颤）、基于呼吸暂停-呼吸浅慢活动度指数的OSA严重程度或低氧血症。为了实施更强有力的预防措施，在临床上开发高风险生物标志物是可行的。研究应该明确OSA患者的风险增加机制和卒中类型。

SDB治疗能预防卒中吗？

研究结果声明如下：
1. 观察性队列研究表明，持续气道正压通气（CPAP）治疗可降低阻塞性睡眠呼吸暂停患者的卒卒中险，但结果很不确定。2. 在随机对照试验的荟萃分析中，持续气道正压通气治疗与降低阻塞性睡眠呼吸暂停患者的卒卒中险无关；但是，坚持接受持续气道正压通气治疗（每天4小时以上）的患者可能会获益。3. 对于CPAP以外的治疗方案，证据不足。
对未来研究的推荐意见：
需要进一步的随机对照试验来评估依从性良好（>4h/天）的CPAP治疗对降低卒中风险的影响，尤其是在嗜睡、高风险和严重OSA的亚组。其他阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗方式，如下颌推进装置，也需要在随机对照试验得出结论。 失眠、RLS/PLMS与卒中风险

失眠是卒中的独立危险因素吗？

研究结果声明如下：
1. 失眠可轻度增加心血管事件的风险，但卒中风险不确定。2. 评估失眠与卒中风险相关性的前瞻性研究很少，所有可用的研究都是基于主观指标来定义失眠的，所以暴露的准确性相对较低。
对未来研究的推荐意见：
需要进行更多的前瞻性研究，使用标准化和有效的自我评估问卷，以及客观评估失眠严重程度的方法。由于失眠症状可能会随着时间的推移而改变，因此需要反复测量睡眠问题，应包括与其他睡眠障碍并发症的相关信息，以及随访期间失眠治疗的相关资料。 

失眠治疗能预防卒中吗？

研究结果声明如下：
苯二氮卓（BDZ/BDZRs）治疗失眠与认知功能障碍、痴呆和死亡率风险增加有关，特别是在长期高剂量使用的情况下。这种影响也可能与适应症偏倚有关：一般或神经状况较差的患者更常患失眠， BDZ/BDZRs治疗可能更常见。
对未来研究的推荐意见：
有必要对BDZ/BDZRs和其他失眠治疗（包括非药物治疗）对卒中风险的影响进行系统和前瞻性研究。评估失眠症的标准化和有效的问卷和可能的共病数据应该被考虑。 

RLS/PLMS是卒中的独立危险因素吗？

研究结果声明如下：1. 目前证据表明不安腿综合征（RLS）患者的卒中风险没有增加。2. 睡眠期周期性肢体运动（PLMS）可能是卒中的独立危险因素。
对未来研究的推荐意见：
需要严格使用国际公认标准化定义进行长期对照队列研究，并控制并发症和其他与RLS相关的混杂因素。可能需要同时评估RLS患者的PLMS，这是一个重大的医务挑战。 

RLS/PLMS的治疗能预防卒中吗？

研究结果声明如下：
基于缺乏证据，无法作出任何研究声明。
对未来研究的推荐意见：
需要长期研究RLS/PLMS治疗对卒中的影响，应对片段睡眠或睡眠周期性肢动有不同影响的药物进行比较。
脑卒中后SDB的发生率及其对预后的影响 

脑卒中患者SDB的发生频率是多少？

研究结果声明如下：
1. 脑卒中患者睡眠紊乱呼吸（SDB）的患病率较高，约30%的脑卒中患者存在严重的SDB（AHI>30）。2. 在临床实践中，便携式心肺测谎仪足以评估脑卒中患者SDB的存在/严重程度。3. 脑卒中患者SDB的预测因子尚未得到充分评估。4. 对卒中特征（类型、严重程度、形态、病因）与SDB严重程度/类型之间的关系尚未充分了解。5. SDB随时间的进展仍不确定。
对未来研究的推荐意见：
需要新的工具来评估卒中后SDB的严重程度、类型和影响。建议明确脑卒中患者SDB的预测因子。需要更多的纵向研究来评估严重程度的进展和治疗干预的最佳时间。卒中类型、疾病严重程度和病灶形态可能具有临床/病理生理学意义，目前尚不清楚。不同亚型的中枢性睡眠呼吸暂停，其意义尚不清楚。

SDB是否影响卒中后的死亡率和预后？   

研究结果声明如下：
1. 阻塞性睡眠呼吸暂停是卒中或短暂性脑缺血发作复发的危险因素。2. 卒中患者的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能与全因死亡率的增加相关，并恶化神经系统的预后。
对未来研究的推荐意见：
未来的研究应该扩大样本量，针对潜在的混杂因素适当校正，更为详细地评估神经系统的结果，包括认知功能。对于患有SDB但没有脑血管事件的患者，需要进行长期的大规模前瞻性研究。 

SDB的治疗对卒中后的死亡率和预后有什么影响吗？

研究结果声明如下：
1. 目前的证据表明，CPAP对卒中伴OSA的幸存者是可行的，可以改善神经功能恢复、嗜睡和抑郁症状。进一步建议，应用CPAP治疗卒中后OSA应纳入多种危险因素的综合管理，如房颤抗凝、高血压和血脂异常的控制、运动和减肥。2. 在试验中，CPAP在急性脑卒中患者中的接受程度受到很大限制，但患者一旦接受，依从性效果令人满意。3. 没有充分证据证明使用其他治疗方式可以影响卒中结局。
对未来研究的推荐意见：
未来的研究需要集中关注特定卒中的多学科教育计划，为患者和医护人员提供帮助，以使卒中幸存者能够更加遵守CPAP治疗。其他研究领域，包括确定最有可能从治疗中获益的患者、启动治疗的最佳时机、在足够有力的试验中使用有意义且可比的神经认知和神经功能终点。 脑卒中后失眠和RLS/PLMS的发生率及其对预后的影响 

卒中患者的失眠频率增加了吗？

研究结果声明如下：
1. 脑卒中患者的失眠患病率增加（至少30%）。2. 卒中后失眠、女性和抑郁二者之间存在联系。3. 失眠随时间的进展是不确定的。
对未来研究的推荐意见：
有必要使用标准诊断工具和对照组对卒中后失眠进行前瞻性研究，研究应该考虑卒中后失眠的危险因素（包括卒中特征）、失眠随时间的进展以及失眠对卒中相关预后的影响。 

失眠治疗对卒中后的死亡率和预后有影响吗？

研究结果声明如下：
关于失眠治疗对卒中预后的影响，目前尚无系统数据；据报道，使用催眠药后，神经功能缺损进一步恶化。
对未来研究的推荐意见：
卒中后失眠患者应进行随机对照试验。应考虑到抑郁症等并发症的存在。由于大多数种类的精神药物的死亡率较高，因此还应考虑对非药理学方法进行RCT评估。 

卒中患者RLS/PLMS的频率是否增加？

研究结果声明如下：
1. 关于卒中后RLS患病率的数据尚不明确。2. 脑卒中患者的不宁腿综合征与皮质下/脑干卒中相关，可能与不良预后相关。3. 关于卒中后血小板增多症的患病率和影响的数据是有争议的，尽管卒中患者中的血小板增多症可能比普通血小板增多症患者更严重。
对未来研究的推荐意见：
需要更大规模的前瞻性研究来评估卒中患者RLS出现PLMS的频率和影响。应考虑对OSA等混杂变量的客观测量和评估。 

RLS/PLMS的治疗对卒中后的死亡率和预后有影响吗？

研究结果声明如下：
由于缺乏证据支持，无法作出任何声明。
对未来研究的推荐意见：有关脑卒中患者的RLS和PLMS治疗的前瞻性研究可能是有意义的。 小结
严重阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可使卒中的风险增加一倍，尤其是在中青年患者中。持续气道正压通气（CPAP）可降低卒中风险，尤其是在符合治疗要求的患者中。OSA在脑卒中患者中的患病率很高，可以通过测谎来评估。严重阻塞性睡眠呼吸暂停是卒中复发的危险因素，可能与卒中死亡率相关，而CPAP可改善卒中预后。目前尚不清楚失眠是否会增加卒中风险，而失眠的药物治疗可能会增加卒中风险。睡眠期周期性肢体运动（PLMS），而非不安腿综合征（RLS），可能与卒中风险增加有关。
总的来说，证据基础是最好的OSA与卒中的关系，并支持积极的诊断和治疗。尤其是在失眠和RLS/PLMS与卒中的关系方面，仍然存在研究空白。 

医脉通编译自：C. L. A. Bassetti,  W. Randerath,  L. Vignatelli ,et al. European journal of neurology. Published on April 20, 2020. doi:https://doi.org/10.1111/ene.14201

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