2020 结直肠手术吻合口瘘的定义和管理共识声明一览！

吻合口漏（AL）仍是结直肠手术最可怕的潜在致命性并发症。在过去的几十年间，AL的发生率并没有降低，且在AL的定义、预防和管理方面仍存在一些“灰色”领域。近期，意大利外科学会联合多家学会、组织共同制定了结直肠手术吻合口瘘的定义和管理共识，针对AL的定义以及临床中应注意的一些问题提出声明建议。

1
AL标准定义

声明1：吻合口位置肠壁缺陷导致肠腔内外间室相连通。靠近吻合部位出血盆腔脓肿，即使与结肠腔没有任何明显的联系，应考虑存在漏口。依据需要干预的程度将AL分为（A–B–C）三级。

表1 国际直肠癌研究组的吻合口漏分级

分级	临床表现
A级	亚临床AL，也称作影像学AL，无临床症状；不需特殊治疗
B级	表现为腹痛、发热，脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出（直肠阴道瘘），白细胞及C反应蛋白升高；需保守治疗的AL
C级	表现为腹膜炎、脓毒症，及其他B级吻合口漏的临床表现；需二次手术治疗的AL

2
预测AL的参数评分

声明2：男性，体质指数（BMI）> 30，美国麻醉师协会（ASA）分级＞2级，术前营养状态，术前放化疗，术前用药（类固醇 、非甾体类抗炎药、免疫抑制药物），吸烟，糖尿病，心血管疾病，肿瘤大小和分期，作为AL患者相关危险因素应予以考虑。

声明3：急诊手术，切割闭合器数目＞2，外科医生和医院规模考虑作为AL手术相关危险因素。

3
AL预防措施

声明4：通过营养状况筛查工具评估患者营养状态，对于存在严重营养危险因素的患者在可行的情况下应接受至少7-14天的营养支持治疗。（A/0）

4
肠道准备

声明5：对于接受择期结直肠手术的患者，不建议术前只进行机械性肠道准备（MBP）不联合口服抗生素（OA）或只口服抗生素不联合MBP。（仅MBP：证据质量高，强推荐；仅OA：证据质量低，弱推荐）

5
确定最吻合方式（手工缝合vs吻合器）

声明6：来自RCT的证据并没有显示结肠和直肠手术中吻合器和手术缝合在AL的发生率方面有任何差异，与吻合术的水平无关。

声明7：依据组织特征/状态以及吻合部位选择合适的吻合器。

6
术中评估

声明8：近期提出应用吲哚菁绿荧光血管造影术(ICG-A)评估术中肠灌注，目前关于ICG-A对于预防AL的有效性正在进行试验调查。

声明9：应常规进行空气泄漏试验（ALT）以评估直肠吻合口的完整性。

7
早期诊断

声明10：建议在术后3-5天检测降钙素原和/或血清C反应蛋白水平并结合临床表现排除或确定吻合口漏。

8
AL的影像学诊断

声明11：对于疑似吻合口瘘患者，选择对比增强CT扫描。

声明12：出现临床症状时，肠腔外积液或积气体高度提示发生AL。

9
特殊类型AL的管理

声明13：对于存在脓毒症、腹膜炎或经非手术治疗效果不佳者，强烈建议进行手术治疗（腹腔镜检查/腹腔镜手术）。脓毒症是紧急情况需要立即开始复苏治疗。

声明14：非手术治疗仅限于特定的患者。软性内镜检查可作为AL诊断和治疗的一个选择。

声明15：考虑单独使用抗生素或联合内镜和/或经皮引流。

声明16：当确诊脓毒症时，应在获得微生物样本后开始使用广谱静脉抗生素。

参考来源：
1.Antonino Spinelli , Gabriele Anania.et al.Italian multi-society modified Delphi consensus on the definition and management of anastomotic leakage in colorectal surgery. Updates Surg. 2020 Jul 1.doi: 10.1007/s13304-020-00837-z. 

2.Rahbari NN，Weitz J，Hohenberger W，et al. Definition andgrading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery.2010.147（3）:339⁃351.DOI：10.1016/j.surg.2009.10.012.

原文请见“阅读原文”

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