痴呆的医学管理问题：5大问题与指南推荐
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作者：倒影无痕
痴呆的系统医学随访
问题1： 是否应该在记忆诊所中为居家痴呆（非住院治疗）患者提供系统的医学随访？
良好实践声明
应该为痴呆症患者提供定期的、预先计划好的医学随访。具体设置将取决于当地卫生服务机构，并且至少应包括全科医生并能便捷地咨询痴呆症专科医生。
对痴呆进行系统医学随访的补充注意事项
对痴呆症患者进行定期、预定的随访很重要，以便在病情发展过程中解决心理和医学问题。为了获得最佳的医学随访，在可能的情况下，就诊于多学科机构（如记忆诊所）很重要。
由于认识和自我意识不足，以及痴呆症的其他认知和非认知症状所导致的自治能力受损，医护人员与痴呆症患者之间的互动存在挑战性，因此多学科协助可能有助于该问题的解决。此外，多学科记忆诊所可能更适合于管理与痴呆症相关的认知、神经精神病和其他特定症状。定期和预先计划好的医学随访也可以在其他场所进行，取决于当地医疗机构，如在全科医生办公室。理想情况是能便捷地咨询痴呆症专家，如神经科医生、精神病医生或老年病医生。
对于某些患者（如额颞叶痴呆患者、路易体痴呆患者、诊断不清的患者、严重精神和行为症状的患者以及家族性疾病的患者），应优先考虑在专科机构中进行随访，如记忆诊所。
痴呆中血管危险因素的管理
问题1： 伴心房颤动（既往无卒中，但有抗凝指征的患者）的痴呆患者应使用抗凝剂治疗吗？
建议
建议（弱建议）对伴房颤的痴呆患者（无卒中史）应用抗凝治疗。
问题2： 对痴呆患者的血管危险因素进行系统管理是否会减缓痴呆症的进展？
良好实践声明
轻至中度痴呆患者应进行系统的血管危险因素管理，因为预防脑血管病可能会影响痴呆的进展。
痴呆患者中血管危险因素管理的补充注意事项
痴呆症患者的血管危险因素可能被忽略和治疗不足。尚无证据表明痴呆症患者从血管危险因素管理的获益少于其他患者群体。此外，在有血管危险因素和痴呆的患者中，预防血管病可能会提供重要的叠加效应。
治疗应个体化，并应考虑依从性问题，必要时采取措施确保依从性和安全性。对于可能增加血管病变风险的药物，应重新审查。对于有跌倒风险、依从性低下和晚期痴呆的患者以及预期寿命可能很短以及用药利弊不明确的患者，应谨慎考虑是否进行药物治疗。
痴呆的疼痛处理
问题1：在痴呆患者中，应停用阿片类药物吗？
良好实践声明
对于没有疼痛症状、没有明确适应症、没有尝试过弱镇痛剂的患者以及出现副作用（如快速认知下降、镇静、跌倒、呼吸问题、便秘、恶心或食欲不振）的患者，应考虑停用阿片类药物。
问题2： 痴呆患者的行为症状是否应使用弱镇痛药治疗？
建议
不建议（弱建议）对痴呆症患者的行为症状使用弱镇痛药。
痴呆疼痛管理的补充注意事项
痴呆患者的疼痛评估很重要，但会因沟通障碍而复杂化，尤其是晚期痴呆症患者。言语交流障碍患者的疼痛评估中必须包括行为症状。相反，疼痛也应始终被视为引起行为症状的可能原因。在开始使用镇痛药之前，必须排除可能引起行为改变的疼痛以外的其他疾病，并在可能的情况下采取非药物治疗。对于使用镇痛药的患者，应定期随访。
当开始使用镇痛药时，应从弱镇痛药开始。出于安全原因，长效阿片类药物不应在短效阿片类药物之前引入。镇痛药（尤其是阿片类药物）启动后的随访对评估镇静、恶心和认知能力下降以及停药后疼痛的再次出现等尤为重要。
抗精神病药治疗痴呆的激越/攻击行为
问题1：与非药物治疗相比，痴呆伴激越/攻击行为患者是否应使用新型（非典型）抗精神病药治疗？
建议
与非药物治疗相比，不建议（弱建议）痴呆伴激越/攻击性行为患者使用新型（非典型）抗精神病药治疗。
问题2： 与氟哌啶醇相比，痴呆伴激越/攻击行为的患者是否应使用新型（非典型）抗精神病药治疗？
建议
当患者需要药物治疗时，与氟哌啶醇相比，建议痴呆伴激越/攻击性行为患者使用新型（非典型）抗精神病药治疗。在新型（非典型）抗精神病药中，利培酮可以作为一线治疗药物。
问题3：是否应该常规停用抗精神病药治疗？
建议
对于目前接受抗精神病药治疗的患者，建议停药（弱建议）。对于没有明显适应证的患者以及怀疑有副作用（如快速认知下降、镇静、跌倒或锥体外系症状）的患者，可以考虑停用抗精神病药。
在痴呆中用抗精神病药治疗激越/攻击行为的补充注意事项
抗精神病药可能与某些激越和/或攻击性行为密切相关。根据本指南中的建议，在需要使用抗精神病药的患者中，非典型抗精神病药通常是一线治疗措施。在开始抗精神病药治疗之前，必须进行详细的神经精神病学评估，包括医学和药物史。尤其是感染、脱水、疼痛、肺部或心脏疾病、环境因素（例如生活条件的变化）和其他压力源等因素，并应通过非药物方法进行适当治疗。
在开始使用抗精神病药治疗之前，应采取观察等待的原则。应按指征使用抗痴呆药物（胆碱酯酶抑制剂和美金刚）。对于有严重激越和/或攻击行为而对自己或他人造成伤害的患者，可能需要抗精神病药物治疗，并且必须告知患者以及法定监护人用药的利弊。在开始使用抗精神病药治疗的情况下，应从低剂量开始，缓慢加量至最低有效剂量或直至出现不能接受的副作用。应计划对所有患者进行随访，并应考虑预先计划的停药日期，因为症状可能会自发缓解。少数患者可能需要长期治疗（超过3个月），并且必须仔细监测（如药物对症状、体重、认知、锥体束外症状、镇静和ECG等的影响）。
痴呆中癫痫的治疗
问题1：痴呆患者出现癫痫发作是否应该接受左乙拉西坦/拉莫三嗪或卡马西平/苯妥英钠/丙戊酸盐治疗？
良好实践声明
新型抗惊厥药（包括左乙拉西坦和拉莫三嗪）应被视为痴呆患者癫痫的一线治疗药物，因为它们潜在的药物相互作用较少，不良反应发生率较低和药代动力学为线性。
痴呆治疗癫痫的补充注意事项
在癫痫的治疗上，痴呆症患者应得到与无痴呆症患者相同的关注和医疗。定期询问患者及其看护者是否有潜在的癫痫标志很重要。开始新的AED必须考虑潜在的危害和益处，并确保快速随访。痴呆患者对AED的选择应个体化，应适当考虑患者的合并用药和合并症、AED的不良反应、对骨骼健康和骨质疏松的影响，以及不同药物制剂的获得性、给药时间安排和依从性。建议首先单药治疗，从低剂量开始逐渐增加剂量至尽可能低的剂量控制癫痫发作。目的是最大程度地减少老年人剂量依赖性副作用（如认知障碍、步态障碍、镇静、震颤、头晕，视力障碍和情绪恶化）。如果考虑使用丙戊酸，重要的是要意识到丙戊酸脑病（嗜睡、注意力下降、行为改变）的风险。
小结
本指南总结了痴呆患者重要医学问题管理的证据，并为临床医生提供了建议。本指南中涵盖的医疗管理问题以及痴呆症管理的其他问题仍需要进行更多研究探讨。
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