应用激素治疗感染相关急症，这些你都清楚吗？
糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况，包括全身使用和雾化使用。《糖皮质激素急诊应用专家共识》的目的是指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。关于感染相关急症的激素使用，共识主要涉及以下内容。
【建议】糖皮质激素用于CAP 辅助治疗尚有争议。如果有证据表明CAP 患者的宿主炎症反应过度或失调，建议辅助使用糖皮质激素。这些证据定义为脓毒症或需要FiO2>50% 的呼吸衰竭伴≥ 1 项以下特征：代谢性酸中毒( 动脉血pH 值<7.3)、乳酸>4 mmol/L、C 反应蛋白>150 mg/L。这些患者的死亡风险高，很可能获益。若已知CAP 患者由流感病毒或真菌( 如曲真菌) 引起，使用糖皮质激素应该慎重。糖皮质激素应该避免用于有重度不良事件危险因素的CAP 患者，例如近期消化道出血者、糖尿病控制不良者，或重度免疫功能受损者。
【用法及剂量】如果要辅助使用糖皮质激素，疗程为5 d：若患者不能口服药物，静脉给予甲泼尼龙0.5 mg/kg，1 次/12 h。若患者能够口服药物，给予口服泼尼松50 mg/d。
【建议】对于HIV 感染的中或重度PCP 患者，推荐辅助使用糖皮质激素治疗，因为使用糖皮质激素可改善临床结局并降低病死率，同时又不增加其他机会性感染的风险。由于非HIV 感染的中至重度PCP 患者具有暴发性病程和高病死率，建议对以下非HIV 感染患者使用糖皮质激素治疗：当呼吸室内空气时动脉血气测量显示血氧分压≤ 70mmHg 或肺泡- 动脉(A-a) 氧梯度≥ 35 mmHg 的患者，或脉搏血氧测定提示低氧血症的患者。但对于未感染HIV 的PCP 患者，糖皮质激素辅助治疗PCP 的有效性数据有限。
【用法及剂量】标准用法为21 d 疗法：甲泼尼龙40mg ，2 次/d ；使用5 d+40 mg，1 次/d ；使用5 d+20 mg 1次/d，使用11 d。
【建议】推荐所有AECOPD患者接受全身性糖皮质激素治疗。
【用法及剂量】泼尼松 40 ～ 60 mg 1 次/d，治疗持续时间为5 ～ 7 d。疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。
【建议】对于成人严重脓毒性休克患者( 定义为给予充分液体复苏和血管加压药后，收缩压<90 mmHg 仍持续1 h以上)，建议视患者具体情况静脉给予糖皮质激素治疗。不应根据ACTH 刺激试验的结果来选择糖皮质激素治疗的对象。没有单一的检测能够筛选出适宜用糖皮质激素的患者，所以还是应该根据临床情况使用。
【用法及剂量】通常静脉给予氢化可的松200 ～ 300mg/d，分次给药 ( 一次50 mg，1 次/6 h ；或一次100mg，1 次/8 h) 或连续输注。给予5 ～ 7 d 的治疗，并根据临床反应逐渐减量至最终停药。
【建议】对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用皮质激素，以改善左室收缩功能，但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素。
【用法及剂量】 氢化可的松5 ～ 10 mg/(kg·d)，或泼尼松, 1.0 ～ 2.0 mg/(kg·d)，疗程2 ～ 4 周，之后逐渐减量。
【建议】对于怀疑急性细菌性脑膜炎的患者，在开始抗生素治疗前或首剂抗生素应用后的短时间内可给予地塞米松辅助治疗，一旦病原学确定不是肺炎链球菌感染应立即停止激素治疗。如果没有病原学证据，临床表现及脑脊液检查又像是链球菌感染时，应该给予激素治疗。即使是耐药链球菌：对于耐药肺炎链球菌，仍然建议使用地塞米松减轻炎症。但地塞米松辅助治疗不用于已经接受抗生素治疗的成人患者，因为它不太可能改善患者结局。
【用法及剂量】对于免疫正常的患者，在给予首剂抗生素稍前或在其同时，应该开始给予地塞米松。推荐的方案为：静脉给予地塞米松0.15 mg/(kg·d)，1 次/6 h，持续4 d。
【建议】各大国际指南一致推荐对TBM 患者使用糖皮质激素辅助治疗。所有HIV 阴性TBM 患者无论病情轻重都应该接受糖皮质激素辅助治疗。
【用法及剂量】方案包括使用地塞米松或泼尼松，具体如下：
⑴ 地塞米松 成人用量：0.3 ～ 0.4 mg/(kg·d)，持续2 周，然后在第3 周给予0.2 mg/(kg·d)，第4 周给予0.1 mg/(kg·d)，此后4 mg/d，并且每周将日剂量减少1 mg ；总疗程约8 周。
⑵ 泼尼松 成人用量：60 mg/d。初始剂量治疗2 周后，在接下来的6 周期间逐渐减量至停药( 即，每周将日剂量减少10 mg) ；总疗程约8 周。
以上内容摘自：糖皮质激素急诊应用共识专家组.糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,29(06):765-772.
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