成人社区获得性肺炎的诊断、病情评估与转诊，看实践版指南怎么说？

成人社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版•2018））》内容言简意赅，更适合基层医生在临床工作中快速查询到所需要了解的内容。以下为指南中关于成人社区获得性肺炎的诊断标准、病情评估与转诊的相关内容。

诊断标准

1．社区发病。

2．肺炎相关临床表现：

(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。

(2)发热。

(3)肺实变体征和／或闻及湿性哕音。

(4)外周血白细胞计数>10×10⁹／L或<4×10⁹／L，伴或不伴细胞核左移。

3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合第1、3条及第2条中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者。

主要标准：

(1)需要气管插管行机械通气治疗。

(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：

(1)呼吸频率≥30次／min。

(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

(3)多肺叶浸润。

(4)意识障碍和／或定向障碍。

(5)血尿素氮≥7.14 mmol／L。

(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

鉴别诊断

1急性气管—支气管炎

多无呼吸困难、肺部湿罗音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。

2肺结核

肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性。x线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

3肺癌

肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺部炎症，应密切随访。

4肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。

病情评估

根据CAP的严重程度，选择治疗场所及转诊。基层医疗机构推荐CURB-65(C：confusion，U：uremia，R：respiratory rate，B：blood pressure)或CRB-65评分。见表1。

推测CAP可能的病原体

不同类型病原体引起的肺炎临床表现各有特点。见表2。

转诊建议

如果患者病情超出了所在医疗机构的诊治能力，医务人员应与患者及家属及时沟通，在考虑和权衡转运风险后转上级医院机构继续诊治。

1紧急转诊：

(1)符合我国《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》重症CAP诊断标准。

(2)病情危重的不明原因肺炎原则上需转至县级以上医疗机构，同时按照感染控制相关规定处置，并配合疾控机构对病例开展相关调查处置和实验室检测。

(3)初始治疗失败，生命体征不稳定。上述患者病情危重，转运风险高，需从患者病情(包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五方面)和预计转运时间、转运条件进行风险评估。根据病情情况和相关评估，在转院之前和转院过程中均需要有呼吸支持、建立静脉通道、保持血流动力学稳定等相关技术、人员和设备配备和保障。

2普通转诊：

(1)合并基础疾病较多，如慢性心功能不全(Ⅲ～Ⅳ级)、慢性肾脏疾病3～5期、肝硬化失代偿、糖尿病急症。

(2)免疫抑制宿主发生CAP。

(3)初始治疗失败，生命体征稳定。

(4)出现局部或全身并发症，如脓胸、肺脓肿，生命体征稳定。

(5)年龄≥65岁有基础疾病患者，评估有超广谱β-内酰胺酶菌等耐多药感染风险。

(6)CAP诊断尚未明确，需要进一步鉴别诊断。

以上内容摘自：中华医学会, 中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.  成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版·2018） [J] . 中华全科医师杂志,2019,18(2): 127-133.

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