“1.5型糖尿病”首部国际共识发布！

导读：《2020国际专家组共识：成人隐匿性自身免疫性糖尿病的管理》于近日发布，弥补了长期以来LADA管理的空白。其中核心内容有，本共识给出了LADA的诊疗路径，推荐依C肽水平将LADA患者分为3类，并提出了相对应的个体化管理方案。

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）也被称为1.5型糖尿病，在全球普遍存在。数据显示，与非洲裔美国人和西班牙裔人群相比，北欧和中国地区（7%-14%）的患病率更高，其中中国患者人数估计有600万。

尽管内分泌学界对于LADA已有了广泛的认识，但国际上还没有专门的指南或共识指导其管理。为此，国际专家组召开了一次会议来专门讨论这个问题并达成共识，本共识主要包括三个部分：1）LADA患者的识别；2）当前治疗方案的回顾；3）国际专家组对LADA的管理提出的新建议。本文摘取核心内容进行编译，供各位老师参考。

当前用药方案的回顾和评估——磺脲类药物不可用

LADA患者在确诊时尚存β细胞功能，这说明在控制血糖和代谢的同时，应兼顾对于胰岛素分泌功能的保护。为了提出LADA治疗建议，专家组回顾了临床试验数据，对目前LADA治疗用药进行了评估。

表1 对当前LADA治疗方案的评估

LADA的诊断路径

1.LADA患者的广泛特征

表2 LADA患者的广泛特征*

注：*这些特征中没有一个能明确地定义LADA ；**年龄大的患者数据有限，年轻患者T1DM的概率较高。

2.LADA的诊断路径

注：**也可考虑胰腺炎或单基因糖尿病。

图1 基于自身抗体筛查和C肽水平的LADA诊断路径

专家组认为，为了有效识别LADA患者，应对所有新诊断的T2DM患者进行GADA（敏感性最高的免疫标志物）阳性筛查，以便快速诊断和合理治疗，并且对β细胞功能进行随访，不过这种方法成本较高。

如果考虑到成本问题，在选择高风险患者进行GADA筛查时，患者可伴有以下临床因素中至少一个：T1DM或自身免疫性疾病家族史，BMI正常/轻度超重（＜27kg/m^2），发病年龄小（＜60岁），代谢控制不良。

GADA筛查结果：

➤如果患者GADA阳性，按照图1进行处理。

➤如果GADA阴性，但有明显的LADA嫌疑，应检测其他胰岛自身抗体（如ICA或IA-2A，ZnT8A）。

➤GADA阴性（自身抗体阴性），可能为T2DM。

建议依C肽水平对LADA患者进行分类管理

专家组建议将血清（血浆）C肽水平作为衡量胰岛细胞相关自身抗体阳性患者胰岛素分泌情况的指标。在对C肽进行取样评估时，应同时测量血糖水平，确保其在80-180mg/dL之间，以避免异常低/高血糖值的影响。LADA患者在诊断时可检测到C肽，一般来说，其下降速度较T1DM患者慢（取决于基因特征），但较T2DM患者快。在治疗失败的情况下，应对LADA患者进行重复的C肽测定，以评估其胰岛素缺乏的状况和启用胰岛素治疗的必要性。

C肽检测应推动LADA治疗的决策过程，专家小组建议依据C肽水平将LADA患者分为三大类进行个体化管理:

➤C肽＜0.3nmol/L：建议采用多种胰岛素方案。如果在诊断时出现这种情况，可将患者视为患有T1DM，遵循经批准的国家/国际T1DM指南。

➤0.3≤C肽≤0.7nmol/L：专家组将其定义为“灰色区域（gray area）”，建议采用改良的ADA/EASD的T2DM用药办法（图2和3）。改良内容：包括避免使用可能会导致β细胞功能恶化的降糖药物。

应考虑胰岛素与其他疗法相结合以控制/预防糖尿病并发症。单独使用某些种类的药物时，需要考虑到其优缺点，甚至是危险性。对这类患者的随访应每6个月至少进行一次。应注意，许多成人发病的T1DM患者在确诊时C肽水平也在这个范围内，因此有明显高血糖的患者可能需要起始胰岛素，并经常复查。

➤C肽＞0.7nmol/L：建议使用稍作修改的ADA/EASD指南中的T2DM管理办法（调整内容：如果血糖控制出现恶化，应对LADA患者重复进行C肽检测；一些病例可能出现自身抗体为假阳性，实际上为T2DM患者）。

LADA的个体化治疗方案

1.总体目标

LADA个体化管理方法的总体目标是实现良好的代谢控制和维持β细胞功能。

2.LADA患者个体化治疗方案（合并ASCVD/CKD或高危风险因素）

图2 LADA患者的降糖药物选择（C肽＜0.3nmol/L或0.3nmol/L≤C肽≤0.7nmol/L）

二甲双胍推荐用于不能单靠饮食来实现血糖控制的GADA阳性患者（特别是肥胖患者）。其他降血糖药物的添加，如基于肠促胰岛素的GLP-1RA或DPP-4i、TZD和SGLT-2i可能会带来一些额外的获益，如减肥、心血管/肾脏保护（图2和3）。

3.LADA患者的降糖药物选择（未合并ASCVD或CKD）

注：*与ADA/EASD指南有所差异；**糖尿病酮症酸中毒的风险增加，尤其是在BMI≤27kg/m^2的患者中。

图3 未伴有ASCVD或CKD的LADA患者的降糖药物选择（C肽＜0.3nmol/L或0.3nmol/L≤C肽≤0.7nmol/L）

医脉通编译整理自：Raffaella Buzzetti,Tiinamaija Tuomi,Didac Mauricio,et al.Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults:A Consensus Statement From an International Expert Panel[J].Diabetes.2020.https://doi.org/10.2337/dbi20-0017.

原文请见“阅读原文”

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