《儿童及青少年特殊情况下住院高血糖管理指导建议》发布！

为进一步做好儿童及青少年患者特殊情况下住院血糖管理，促进规范化诊疗，中国医师协会儿科学分会内分泌遗传代谢学组联合中华医学会儿科学分会急救学组基于国内外相关指南和国内儿童青少年血糖管理的临床研究和实践经验，制定了本版儿童及青少年特殊情况下住院高血糖管理指导建议，供广大医师参考借鉴。关于住院高血糖的定义及危害以及非重症、非手术住院患者的血糖管理策略，该指导建议主要涉及以下内容。

住院高血糖的定义及危害

成人住院高血糖是指住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L，儿童尚无明确定义。但儿童的血糖分布规律提示，正常儿童不同年龄段血糖水平随年龄增长呈增高的趋势。针对重症儿童高血糖的定义为间隔1h连续2次血浆葡萄糖水平＞8.3mmol/L。

儿童及青少年非内分泌科室住院高血糖患者血糖升高的原因主要包括：应激性高血糖（如急重症、手术等）、接受某些药物（如类固醇激素、肿瘤化疗、奥曲肽、肠内外营养）可能导致的药源性高血糖、新诊断和已经诊断的糖尿病患者因罹患其他疾病致血糖控制不佳等。

不论高血糖的原因如何，也不论患儿既往是否合并糖尿病，高血糖均会导致白细胞功能受损、免疫球蛋白功能下降，从而降低机体的免疫应答，加重患者的基础疾病。高血糖除了导致术后伤口易患感染、不愈合、伤口裂开外，常常会导致住院时间延长，院内感染机会、住院费用、远期后遗症发生率和病死率增加。此外，低血糖以及血糖波动造成的危害也不应忽视，对于儿童及青少年患者，轻度的低血糖会造成认知功能障碍，而严重低血糖可能会造成不可逆的脑损伤，遗留永久的后遗症。

非重症、非手术住院患者的血糖管理策略

一、糖尿病患儿因非手术或其他系统疾病住院期间高血糖的管理策略

糖尿病患儿因其他系统疾病在相关科室就诊住院的情况并不少见，对这部分患儿管理的重点是控制血糖、避免出现DKA和低血糖。建议血糖控制目标：空腹血糖或餐前血糖4.0~7.0mmol/L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖5.0~10.0mmol/L。但应注意血糖控制目标需个体化，对于低血糖发生风险低的患者，目标可以适当严格，对于低血糖发生风险高者，目标可以适当放宽。因其他疾病在非内分泌专科住院的这部分患儿的管理，重点强调以下几点：

（1）医学营养治疗和糖尿病教育应贯穿治疗的始终；

（2）血糖监测频次和胰岛素剂量均需要确定个体化的管理目标；

（3）对于出现恶心、呕吐、腹痛的糖尿病患儿，应警惕DKA，并检测血糖、血酮体以及尿酮体协助诊断；

（4）发热、急性感染以及急性应激状态下，需增加胰岛素剂量，剂量调整见表1；

（5）定期内分泌专科医生随访、制定及调整方案。

表1 糖尿病患儿出现发热、应激、感染时高血糖的管理策略

二、治疗药物相关的高血糖管理策略

1.糖皮质激素治疗所致高血糖（类固醇糖尿病）管理策略

很多疾病（如自身免疫性疾病、肾脏疾病、哮喘、支气管肺发育不良等）以及肿瘤辅助化疗等均可能应用糖皮质激素。糖皮质激素本身可导致血糖升高及增加感染风险，长期使用也会导致继发性糖尿病。此类患者因使用的药物不同，血糖升高的节律有所不同，但控制目标是相同的，空腹血糖或餐前血糖4.0~7.0mmol/L，餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖5.0~10.0mmol/L。

建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。

➤对于早上1次顿服糖皮质激素的患者，可以给予早餐前中效胰岛素，其起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致；

➤一日多次服用糖皮质激素的患者可使用一日多次注射短效或速效胰岛素联合基础胰岛素方案；

➤对于应用长效糖皮质激素者，可以选择长效胰岛素控制血糖；

➤对于正在使用胰岛素降糖治疗的糖尿病患者，若需要口服糖皮质激素，可在原方案基础上加用中效胰岛素。每日胰岛素使用剂量可根据糖皮质激素总量进行估算：波尼松用量≥40mg/d对应的胰岛素剂量为0.4U/kg；波尼松用量30、20、10mg/d对应的胰岛素剂量分别为0.3、0.2、0.1U/kg。

二甲双胍是常用的治疗糖尿病的口服降糖药物，可以增加胰岛素敏感性、延缓糖异生，其用于糖皮质激素所致的高血糖患者可以改善代谢指标，减少胰岛素剂量，在降糖方面安全有效，故推荐用于肥胖的2型糖尿病患儿，但应注意观察其胃肠道不良反应。

除药物治疗外，对于应用类固醇激素的患者，若病情允许，建议适当增加活动量，有条件者可请营养科协助制定膳食方案，采用低升糖指数且同时兼顾患儿生长发育的食谱以协助预防高血糖及减少血糖波动。

2.恶性肿瘤患儿住院期间高血糖管理策略

恶性肿瘤（如白血病、实体瘤等）在治疗期间常常会合并高血糖，患病率为10%～20%。主要与化疗药物（门冬酰胺酶、雷帕霉素靶蛋白抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、免疫抑制剂等）以及辅助化疗药物（主要是地塞米松、泼尼松等）有关。

早期识别和发现高血糖有助于预防酮症酸中毒和高血糖高渗状态，此外，与成人类似，肿瘤患儿治疗期间合并高血糖会增加感染风险、降低生存率。急性淋巴细胞白血病患儿若具备年龄（≥10岁）、合并Down综合征以及中枢神经系统受累等因素，化疗期间更易出现高血糖。恶性肿瘤化疗期间高血糖很常见，但是除辅助化疗药物类固醇所致糖尿病外，国际上尚无儿童恶性肿瘤患儿住院期间合并高血糖的管理指南和共识。

成人对于肿瘤患者建议选择相对宽松的血糖控制目标，与成人不同的是，儿童血液肿瘤（如急性淋巴细胞白血病）治疗缓解率高，故建议对于儿童恶性肿瘤患儿应综合考虑肿瘤类型、预期寿命、家庭及自我看护条件、低血糖的风险等设定个体化血糖控制目标。在血糖监测方面，因可能处于贫血状态及属于急性高血糖，故不推荐采用糖化血红蛋白作为监测指标，可采用糖化白蛋白监测血糖。恶性肿瘤患儿因机体处于消耗状态，且化疗药物易造成恶心、呕吐等消化道不适，既需要增加营养也需控制碳水化合物摄入，故更需要加强膳食营养管理。

3.接受肠外、肠内营养患者高血糖管理策略

此类患者发生低血糖的风险大，对血糖控制方案的执行较为困难，因此，严格控制血糖的获益/风险比下降。对此类患者，治疗期相对短，因此，首要目的是防止低血糖，其次才是控制高血糖。但是，对于诊断糖尿病者，即使完全不进食也需要给予基础胰岛素，切勿自行停止胰岛素注射。临床上，一旦接受肠内或肠外营养，就应当进行常规血糖监测。每4~6小时监测1次血糖，若24～48h的血糖值均低于7.8mmol/L，可以停止血糖监测。如果发现高血糖，血糖在7.8~10.0mmol/L，可以采取调整胃肠/胃肠外营养配比；如果血糖持续超过10.0mmol/L，无论既往有无糖尿病病史，均应启动胰岛素治疗计划，可给予持续胰岛素静脉输注。

如下处理策略更为灵活简便，可供选用：

（1）持续肠内、肠外营养者：每日1次或2次皮下注射基础胰岛素，同时，根据每时间段肠内营养的热卡量及营养素内容，加用不同的胰岛素，根据胰岛素起效时间、达峰时间、持续时间个体化选择，例如每6～8小时给予中效胰岛素，或必要时予短效或速效胰岛素皮下注射；

（2）分次肠内营养：基础胰岛素方案同持续肠内营养，同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射。

以上内容摘自：中国医师协会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华医学会儿科学分会急救学组.儿童及青少年特殊情况下住院高血糖管理指导建议[J].中华糖尿病杂志,2020,12(10):765-771.

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