《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》发布！
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是常见的心脏急重症。《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》结合基层实际，对STEMI的定义、诊断、转诊和治疗等方面的内容进行了阐述，对相应的方法和流程进行了规范。关于STEMI的诊断以及转诊建议，指南主要涉及以下内容。
诊断流程
STEMI的诊断基于症状、心电图和心肌损伤标志物，诊断流程见图1。因此，对于疑诊STEMI的患者，需要仔细询问患者的症状，在患者就诊后10 min内记录12导联心电图（推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联），在急性期常规检测心肌损伤标志物水平（优选cTn），且应动态观察心肌损伤标志物水平的变化。
诊断方法
（1）危险因素：冠心病的危险因素是导致冠状动脉粥样硬化的原因。仔细询问冠心病的危险因素有助于STEMI的诊断。冠心病危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及早发冠心病家族史等。
（2）病史：对现病史的采集需要仔细询问患者的症状。STEMI的典型症状是急性缺血性胸痛，表现为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（持续时间通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背部或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油后症状不能完全缓解。
既往史有助于明确诊断、评估风险和确定治疗策略。采集内容包括冠心病危险因素、冠心病（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病，以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。
（3）体格检查：应重点评估患者的生命体征，注意评估患者的一般情况，观察有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、奔马律和心脏杂音；评估神经系统体征等。建议采用Killip分级法评估心功能，见表1。
（1）心电图：STEMI的特征性心电图表现为：ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。
对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在30 min内复查心电图；对症状发生变化的患者随时复查心电图；与既往心电图进行比较有助于诊断。当出现6个或以上导联ST段压低≥1 mm（下侧壁导联ST段压低）伴aVR/V1导联ST段抬高时，提示存在多支血管病变或冠状动脉左主干阻塞。
（2）血清心肌损伤标志物：血清cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的心肌损伤标志物，其升高和/或回落支持急性心肌梗死的诊断。但对于根据典型症状和心电图即可明确诊断为STEMI的患者，应尽早给予再灌注及其他相关治疗，无需等待心肌损伤标志物的检查结果。
（3）影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者进行鉴别诊断和危险分层。
诊断标准
根据第四版"心肌梗死全球定义"，诊断STEMI需要同时满足急性心肌损伤（血清cTn升高）和新出现的缺血性心电图改变（ST段抬高）2项标准。
cTn升高的诊断标准：至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）。
ST段抬高的诊断标准：相邻2个导联J点新出现ST段抬高，其中V2~V3导联≥2.5 mm（男性，<40岁）；≥2 mm（男性，≥40岁）；≥1.5 mm（女性，无论年龄）；其他导联≥1.0 mm。
鉴别诊断
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
1．向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
2．急性心包炎表现为发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现为PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
3．肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低、低氧血症。
4．气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
5．消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。
6．急性胆囊炎可有类似STEMI的症状，但有右上腹触痛。但这些疾病均不会出现STEMI的心电图特征性改变和演变过程。
转诊建议
在确诊STEMI后，应立即确定再灌注治疗的方式并及时启动再灌注治疗，以及确定是否和如何进行转诊。STEMI患者再灌注治疗策略的选择和转诊流程见图2。
对于发病≤12 h的患者，应立即评估能否将患者在就诊后120 min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管。如果"能"，则应在患者就诊后30 min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。如果"不能"，则应立即评估患者是否存在溶栓禁忌证。如果"有溶栓禁忌证"，则应在患者就诊后30 min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI；如果"无溶栓禁忌证"，则应在患者就诊后30 min内开始溶栓治疗。
对于发病>12 h的患者，如果存在临床不稳定情况，如进行性心肌缺血症状、心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常等，则应将在患者就诊后30 min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在给予溶栓药物后尽快将其转运至可行PCI的医院，并在溶栓开始后60~90 min评估溶栓是否成功。如果"溶栓失败"，则应立即行补救性PCI；如果"溶栓成功"，则应在溶栓后2~24 h常规行早期PCI。
以上内容摘自：中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志,2020,19 (12): 1083-1091.
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