《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》发布！

超声检查作为甲状腺结节首选的影像学检查方法，在临床诊疗决策中具有重要的价值。但当前我国各地医院使用的甲状腺影像报告和数据系统的分级标准——TIRADS，版本有10个之多，非常不统一。为此，中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组组织专家共同制定了《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》。

第一部分：超声在甲状腺结节诊治中的作用

➤推荐1：超声是确定甲状腺结节恶性风险的最佳影像学手段（A级）

➤推荐2：FNA是评估具备穿刺适应证甲状腺结节的重要方法（A级）

➤推荐3：甲状腺结节FNA在中国尚未广泛开展（B级）

➤推荐4：超声广泛应用导致的PTMC过度诊断和过度治疗问题需引起关注（A级）

第二部分：中国版TIRADS

➤推荐5：超声的图像质量控制对于探测甲状腺结节和确定甲状腺结节的危险分层至关重要（A级）

➤推荐6：超声医生应准确掌握甲状腺结节的每个超声术语及其定义（A级）

➤推荐7：灰阶超声特征是判断甲状腺结节危险分层的最重要因素（A级）

➤推荐8：超声评估颈部淋巴结可提供甲状腺结节危险分层的重要信息（A级）

➤推荐9：根据医生经验、病史和特殊类型超声图像，可对基于计数法的C-TIRADS分类结果进行修饰（B级）

➤推荐10：多普勒超声、超声弹性成像和超声造影有时对分类具有补充作用（B级）

甲状腺结节的超声评估分类（C-TIRADS）及处理建议

专家委员会采用计数法建立C-TIRADS，即通过计数可疑超声特征（实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位是可疑恶性超声特征，而彗星尾伪像则是良性特征）的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去1，根据最终的分值得到结节的风险分层。

表1 基于计数法的C-TIRADS

注：*无结节，不予赋分

注：1.垂直位可在横切面或纵切面评估；2.点状强回声可分为微钙化、彗星尾伪像和意义不明确三种类型。当结节内同时出现上述三种类型点状强回声时，只记录微钙化，并在计数时加1分。彗星尾伪像只有在未出现微钙化的点状强回声时才予以记录，并在计数时减1分。

图1 以计数法建立的中国甲状腺超声报告与数据系统（C-TIRADS）分类

C-TIRADS分类

A：C-TIRADS 1：桥本甲状腺炎，甲状腺肿大伴实质回声不均匀，但无结节；

B：C-TIRADS 2：实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），内部彗星尾伪像（-1），总分值-1，诊断：滤泡型腺瘤；

C：C-TIRADS 3：实性为主结节（0），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），结节边缘内侧见意义不明确的点状强回声（0），总分值0，诊断：结节性甲状腺肿；

D：C-TIRADS 4A：实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），未见点状强回声（0），总分值1，诊断：滤泡型腺瘤；

E：C-TIRADS 4B：实性结节（1），水平位（0），边缘光整（0），低回声（0），意义不明确的点状强回声合并微钙化（1），总分值2，诊断：乳头状癌；

F：C-TIRADS 4C：实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），低回声（0），微钙化（1），总分值3，诊断：乳头状癌；

G：C-TIRADS 4C：实性结节（1），水平位（0），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1），总分值4，诊断：乳头状癌；

H：C-TIRADS 5：实性结节（1），垂直位（1），边缘不规则（1），极低回声（1），微钙化（1），总分值5，诊断：乳头状癌

分类注意事项

1.医生经验和C-TIRADS分类

本指南采用基于计数法建立的C-TIRADS，其优点是简单实用，尤其适用于初学者。超声医学是一门高度依赖于经验的学科，对于结节危险度的判断，报告医生的个人经验也不容忽视。允许报告医生在长期经验积累的基础上，对基于计数法得到的分类进行修正。另外，在评估结节超声指标的时候存在观察者间和观察者内差异，因而为了C-TIRADS分类的可靠性和一致性，需要对经验欠缺的医生进行专项培训。

2.患者临床病史

①如前所述，甲状腺囊性或囊性为主结节在囊液自然吸收或抽吸治疗后，可呈现多项可疑恶性超声征象，按照建立的模型，结节可能划归到4类或5类。如确认上述病史，或与先前超声检查结果相比结节明显缩小或呈渐进性缩小，则将此类结节划归为2类。

②甲状腺内出现的缺乏立体感的结节，边缘模糊，并可能具有其他可疑超声特征，要考虑亚急性甲状腺炎可能，特别是多灶出现时。但按照建立的模型，结节可能划归到4类或5类。此时需追问患者有无感冒病史，有无颈部疼痛征象。如明确有相关病史，可将结节评估为3类甚至2类，但仍需嘱患者短期随访；如病史不明确，则将结节评估为4A类，并嘱患者短期随访而非FNA；如果随访过程中结节持续缩小，则将结节评估为2类；如果几个月之前的超声报告未提示存在该结节，则可将结节评估为2类。

3.颈部淋巴结超声表现

颈部淋巴结，特别是颈侧区淋巴结的超声成像可以对甲状腺病变的诊断提供重要参考信息。甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要特征包括：形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声，局灶性或弥漫性高血供。

①颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，同侧甲状腺内显示相关可疑结节，该结节可评估为5类。

②颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，但同侧及对侧甲状腺内无任何可疑结节，这常见于甲状腺内极其微小的超声无法显示的隐匿癌灶，此时需在报告中提示颈部淋巴结可能源于甲状腺癌转移，为临床处置提供参考。

4.关于点状强回声

点状强回声可分为微钙化、彗星尾伪像和意义不明确三种类型。当结节内出现点状强回声时，按照可疑特征优先的原则优先记录微钙化。例如，当结节内同时出现上述三种类型点状强回声时，只记录微钙化，并在计数法时加1分。彗星尾伪像只有在未出现微钙化的点状强回声时才予记录。

5.弹性成像和超声造影技术

以上建立的分类模型是建立在常规超声的基础上，对仪器设备和操作者的要求不高，因而适于在各个等级医院广泛应用。超声弹性成像和超声造影在甲状腺结节的诊断中具有一定的价值，但目前尚未形成广泛共识。目前没有TIRADS将这两种成像技术纳入危险分层系统。例如，欧洲的Eu-TIRADS指出在缺乏多中心大样本研究证实弹性成像具有可靠的、可重复性的鉴别良恶性价值，证实弹性成像对灰阶超声有补充价值之前，不会将该技术纳入TIRADS体系。

专家委员会认为，在一些特定情况下，超声弹性成像和超声造影可改变建立在模型基础上的TIRADS分类。

①不伴有粗钙化的5～30 mm实性结节，结节位置不是很深但也不是位于峡部时，可根据弹性成像时反映的结节软硬度，酌情对结节的分类进行调整，但需考虑到弹性成像的操作者依赖性。

②一些4类或5类实性结节，超声造影如显示结节的全部或大部分区域呈无增强，需考虑为木乃伊结节，即甲状腺囊性或囊性为主结节囊液吸收后改变，因而可将结节降级为2类。如结节的全部或大部分区域呈稀疏点-线状增强，可将结节降级为3类。结节直径越大，上述降级的可靠性与合理性越高。

甲状腺结节的处理建议

见表1。

➤推荐11：不同恶性风险的甲状腺结节，当其大小达到相应阈值时应行FNA（A级）

➤推荐12：与甲状腺包膜、气管或喉返神经不相邻的≤10 mm单发可疑结节，可以在充分知情同意的情况下选择积极监测策略（B级）

➤推荐13：对于尚未实施FNA的医疗机构，C-TIRADS的结节分类结果可作为外科医生决定是否进行手术的参考（Ⅰ级）

报告系统

➤推荐14：应使用术语来描述结节，并在报告系统中给出分类和处理建议（A级）

➤推荐15：处理建议应考虑到中国作为发展中国家的医疗资源和医疗费用现况（B级）

有关PTMC的超声引导下热消融治疗建议

➤推荐16：对于符合严格适应证的PTMC，在完全知情同意的情况下，可以选择超声引导下热消融治疗（B级）

专家委员会认为，如果结节活检证实为乳头状癌，在满足以下条件，并在充分知情同意的前提下，可行超声引导下热消融治疗：

①癌结节直径≤10 mm；

②癌结节为单发；

③癌结节未累及气管，距离背内侧被膜1～2 mm以上（具体取决于术者的经验）；

④无颈部淋巴结转移征象；

⑤无远处转移征象。必须清醒认识到，目前热消融治疗低危甲状腺乳头状微小癌（PTMC）尚处于研究阶段，其远期疗效还有待进一步观察。

以上内容摘自：中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组, 中国甲状腺与乳腺超声人工智能联盟. 2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS[J].中华超声影像学杂志,2021,30（3）：185-200.

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