2019年版甲状腺功能亢进症基层诊疗指南发布！

甲状腺功能亢进症(hyperthymidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》是国内第一个为基层医生“量身定制”的甲亢指南，内容涵盖甲亢的识别、诊断、治疗、双向转诊、管理等方面,旨在提高基层医生诊治、管理甲亢的能力，并在甲亢分级诊疗中发挥重要作用。

实验室检查

1.甲状腺功能评估指标：促甲状腺激素（TSH）、TT3、FT3、TT4、FT4。其中，临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限（注：垂体性甲亢TSH不降低，有时候反而升高）。在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。

2.甲状腺自身抗体：

1）TSH受体抗体（TRAb），Graves病患者TRAb阳性率达80%-100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标。

2）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定，Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。

诊断标准和诊断流程

1．甲亢诊断标准：

(1)高代谢症状和体征。

(2)甲状腺肿大。

(3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。

具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。

2．Graves病诊断标准：

(1)甲亢诊断成立。

(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。

(3)眼球突出和其他浸润性眼征。

(4)胫前黏液性水肿。

(5)TRAb、TPOAb阳性。

在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)～(5)项为诊断辅助条件。

3．甲状腺危象的诊断评分：基层医疗机构接诊有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和识别甲状腺危象的可能，及时处理和转诊。1993年，Burch和wartofsky开发了一种评分系统，应用于临床来识别甲状腺危象，可供基层医生参考(表3)。

4．诊断流程：甲亢的诊断流程见图1。

Graves病的治疗

Graves病的治疗选择包括，抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗、手术治疗，具体的治疗方案需要依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。此外，患者需要低碘饮食，主要补充足够的营养和能量，注意休息，避免过度劳累等。

ATD治疗主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者代表药物是甲巯咪唑（MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（PTU），除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。

ATD药物治疗疗程和剂量

β受体阻滞剂：该药物可以抑制儿茶酚胺升高，因此能改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外，还能抑制外周组织T4转换为T3，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。老年患者、静息心率＞90次/分钟或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。

¹³¹I治疗：该治疗利用¹³¹I衰变释放的β射线的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，从而减少甲状腺激素，达到治疗甲亢的目的，具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等优点。但妊娠和哺乳期禁用，同时有2%-3%的患者会出现甲减的并发症。

手术治疗：亦有一定的适应证和禁忌证，手术前应进行一段时间ATD治疗，待甲状腺功能控制在正常状态，主要术式为次全切除术或全切除术。

以下三种情况出现时，基层医疗机构需要将甲亢患者紧急转诊到上级医院，1）甲状腺危象。2）ATD导致粒细胞缺乏症。3）低钾性周期性麻痹。

参考来源：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128.

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