指南速递：甲功试验在甲状腺功能障碍诊疗中如何合理应用？
2018年10月，不列颠哥伦比亚省临床实践指南中心(BC)发布了甲状腺功能检测在甲状腺功能障碍患者中的应用，并对促甲状腺刺激激素（TSH）、游离甲状腺素（fT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）的测定进行了概述。现对指南中非妊娠成年人甲状腺疾病检测试验应用进行摘译：
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➤对于无症状的患者，不建议进行常规甲状腺功能检测。当甲状腺疾病高危患者出现非特异性症状或体征时，可以检测甲状腺功能。
➤实验室参考范围内的TSH值排除了大多数原发性甲状腺功能障碍病例。
➤如果初始TSH试验正常，不需要重复测试，除非临床疾病发生变化。
➤甲状腺疾病疑似病例很少提示测定fT3。
➤住院患者或急性疾病期间不应进行未确诊的甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的筛查，除非怀疑甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症是临床表现的起因或为显著的合并症。
➤如果妇女怀孕或计划怀孕，若存在特定的危险因素可行TSH检测。
无症状患者不推荐常规检测甲状腺功能。当甲状腺疾病高危患者出现非特异性症状或体征时，可以检测甲状腺功能。对于临床表现与甲状腺疾病相一致的患者（表1），需要进行检测。
1.危险因素
甲状腺疾病的危险因素包括：男性≥60岁；女性≥50岁；甲状腺疾病家族史或个人史；其他自身免疫性甲状腺疾病的诊断；颈部照射史；既往甲状腺切除或放射性碘消融；药物治疗，如锂和胺碘酮；饮食因素（发展中国家患者的碘过量和碘缺乏）；某些染色体或遗传疾病(例如，Turner综合征、Down综合征和线粒体疾病)。
2.症状和体征
下表对成年人甲状腺疾病的常见表现进行了总结。甲状腺功能减退症（如生长缓慢和骨骼发育迟缓、青春期延迟或性早熟）和甲状腺功能亢进（例如，增重困难、生长加速等）的儿童具体表现应注意在儿科背景下。
表1 甲状腺疾病的症状和体征
A：甲状腺功能减退很少引起儿童体重增加
1.促甲状腺激素（TSH）
绝大多数情况下，TSH测定是评估甲状腺功能的主要试验，只要患者没有临床或病史证据表明下丘脑-垂体轴的损伤或疾病。下丘脑和垂体疾病可引起中枢性甲状腺功能减退，不过相对罕见。中枢性甲状腺功能减退可由侵袭性或压迫性病变、医源性因素、损伤、血管意外、自身免疫性疾病、浸润性疾病、先天性疾病和感染引起。实验室参考范围内的TSH值可排除大多数原发性甲状腺功能障碍疾病。TSH参考范围因检测实验室的不同而变化。
如果“疑似甲状腺功能亢进”是根据标准门诊实验室要求选择的，实验室将首先进行TSH测定，然后根据需要自动进行fT4和fT3测定；如果“疑似甲状腺功能减退”是根据标准门诊实验室要求选择的，实验室将首先进行TSH测定，然后根据需要自动进行fT4测定。
2.游离甲状腺素（fT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）
fT4和fT3的测定已经取代了总T4和总T3水平的测定。当要求测定总T4或总T3时，允许实验室可以代替游离激素测定。
疑似甲状腺疾病很少提示测定fT3，怀疑甲状腺且TSH异常，但fT4不适当正常时可测定fT3。
3.抗甲状腺过氧化物酶（TPO）
抗TPO的测定在甲状腺功能减退症患者中并不常规，因为它一般不改变临床管理。在特定的情况下，对进一步的临床决策可能有帮助。在甲状腺肿或TSH轻度升高的患者中，抗TPO的测定用于评估病因是否是自身免疫性甲状腺炎。对于伴有亚临床甲状腺功能减退、自身免疫性疾病（例如，1型糖尿病）、染色体疾病（例如，Turner综合征和Down综合征）或正在接受某些药物治疗（例如，锂、胺碘酮）或妊娠或产后的患者TPO抗体阳性增加进展为甲状腺功能减退的风险。一旦已知患者是TPO抗体阳性，则无需重复分析。
4.随访试验
在大多数情况下，行不同测定试验相较于重复一项试验更有用，例如如果患者具有特定的临床表现且TSH结果似乎与患者的临床状态不相关，那么遵循fT4测定可能更合适。当检测结果与临床表现不一致时，建议咨询实验室医生或内分泌学家以便能够对干扰或罕见情况进行分析。
值得注意的是，对于甲状腺功能试验异常的患者，除非有明显的甲状腺异常不建议常规进行甲状腺超声扫描。
1.甲状腺功能减退
由于TSH值变化缓慢，无需频繁重复测定。甲状腺激素替代治疗剂量改变应至少6周可重复测定TSH。应注意不要过度使用左旋甲状腺素，因为它可能导致心房颤动（更常见于老年人）和绝经后妇女的骨量丢失。
一旦TSH通过治疗恢复正常，应该每年检查一次，除非出现新的适应证。这可对治疗剂量是否充分和依从性如何提供依据。
应该注意的是，即使TSH在参考范围，同一个体的TSH水平也可以在一天的不同时间测量存在差异，近傍晚时最低，午夜时最高。在亚临床甲状腺功能减退的个体中，TSH值即使在不同天同时测定时也可能变化较大，这不表明甲状腺功能改变。只要TSH保持在参考范围内，随时间的变化并不重要。
服用锂和胺碘酮的患者甲状腺功能减退的风险增加，建议每6个月监测一次TSH。胺碘酮治疗也可能导致胺碘酮诱发的甲状腺毒症，建议每3-6个月监测一次。
2.甲状腺功能亢进
为监测Graves病或其他甲状腺功能亢进病因的治疗情况，允许在重复测定fT4和TSH之前至少间隔一个月或更长时间，因为TSH的垂体分泌可能在甲状腺功能亢进之后被长期抑制。在TSH抑制解决之前，初始治疗和剂量决定应基于fT4或T3型甲亢基于fT3水平。
服用胺碘酮的患者发生胺碘酮所致甲状腺毒症的风险增加，建议每3-6个月监测一次。
3.下丘脑或垂体疾病
只有当下丘脑-垂体-甲状腺轴正常时，测定TSH才有助于识别甲状腺疾病。当怀疑存在垂体或下丘脑疾病时，需要测量fT4以作出诊断或评估甲状腺替代治疗是否充分。
亚临床甲状腺疾病是一种生化诊断，通常没有症状或非特异性症状，在妇女中更为常见，并且发病率随着年龄的增长而增加。
1.亚临床甲状腺功能减退
亚临床甲状腺功能减退时，TSH水平升高而fT4在正常水平（表2）。当TSH升高至10mU/L以上时，推荐进行亚临床甲状腺功能减退症的治疗。当TSH在参考范围上限但≤10 mU/L且存在以下任何一种情况可考虑治疗：提示甲状腺功能减退的症状；TPO抗体升高；存在动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或这些疾病的相关危险因素的证据。
表2 激素水平异常的潜在原因（TSH、fT4和fT3）
A：当TSH高于10mU/L考虑亚临床甲状腺功能减退的治疗或TSH低于0.1mU/L考虑亚临床甲状腺功能亢进的治疗。
亚临床甲状腺功能减退症在一般人群中的患病率在4.3-8.5%之间。对于不伴有TPO抗体升高的亚临床甲状腺功能减退症患者，每年有2.6%进展到临床甲状腺功能减退。伴有TPO抗体升高的亚临床甲状腺功能减退症患者，每年有4.3%进展到临床甲状腺功能减退。
未治疗的亚临床甲状腺功能减退患者TSH监测的间隔为6-12个月，如果临床情况改变可缩短监测间隔。
2.亚临床甲状腺功能亢进
亚临床甲状腺功能亢进患者的fT4在正常水平而TSH被抑制。亚临床甲状腺功能亢进症较少见，患病率为0.7%。心房颤动或骨质疏松症患者应筛查甲状腺功能亢进。在TSH＜0.1mU/L但fT4正常的60岁以上患者中，心房颤动的相对危险度增加3倍。绝经后的亚临床甲状腺功能亢进症女性骨丢失风险可能增加。老年人有更高的心血管疾病风险和更高的骨折风险，老年人应考虑亚临床甲亢的治疗。由于多结节性甲状腺肿或毒性腺瘤导致的亚临床甲亢患者不太可能恢复正常，因此更有可能从治疗中获益。
非甲状腺疾病综合征又称正常甲状腺病态综合征，是指由于非甲状腺的全身性疾病、手术和禁食等引起的甲状腺功能指标的异常。它发生在先前未诊断为甲状腺疾病人群中，老年人更易患病。该综合征通常急性和自发逆转，常发生于手术、空腹、急性发热性疾病期间及急性心肌梗死之后。营养不良、肾衰竭和心力衰竭、肝病、糖尿病、脑血管疾病和恶性肿瘤也可能导致甲状腺功能检测异常。
住院患者的TSH水平必须谨慎解释，但TSH值＜0.1 mU/L或＞20 mU/L值得与内分泌医生或内科医师会诊。左旋甲状腺素替代治疗未显示是有益，不应用于非甲状腺疾病综合征的治疗。
图1 症状性非妊娠患者甲状腺功能试验诊断和监测临床流程
A:TSH参考范围不同实验室可存在差异。
B:当TSH升高而fT4降低时，可诊断为临床原发性甲状腺功能减退。如果TSH＞10mU/L，即使fT4在参考范围内，也常常进行治疗。
C:TSH水平异常，与fT4和fT3水平正常相关的最常见原因是亚临床甲状腺功能异常。罕见情况可能与实验室干扰相关。
注：本流程仅适用于下丘脑-垂体轴完整患者，不适用于住院患者（非甲状腺疾病综合征）。
医脉通编译自：Clinical Practice Guidelines and Protocols in British Columbia.BC Guidelines：Thyroid Function Testing in the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Function Disorder.
指南原文请见“阅读原文”
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