2019NICE指南：关于甲状腺功能亢进的43条建议
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01
甲状腺功能亢进的检测和管理
（1）确诊甲状腺功能亢进症的检查
成人：
➤区分甲状腺功能亢进型甲状腺毒症（例如，Graves’病或毒性结节性甲状腺肿）和非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症（例如短暂性甲状腺炎）：1）测量TSH受体抗体（TRAbs）确认Graves’病。2）如果TRAbs阴性，则考虑对甲状腺组织进行锝扫描。
➤仅在有明显甲状腺结节的甲状腺毒症患者中考虑超声检查。
儿童和青少年：
➤在儿童和青少年中，通过以下方式区分伴有甲亢的甲状腺毒症（Graves’病）和不伴有甲亢的甲状腺毒症：1）测量TPOAb和TRAb。2）如果TRAbs阴性，则考虑对甲状腺组织进行锝扫描。
➤仅向存在明显甲状腺结节或者甲状腺毒症病因尚不清楚的儿童和青少年患者进行超声检查，随后进行甲状腺自身抗体检测和锝扫描。
（2）初级/非专科医疗的初始治疗
➤需要注意的是，短暂性甲状腺毒症通常不伴有甲亢，仅需要支持性治疗（例如，β-受体阻滞剂）。
➤伴有甲亢的成人除了支持性治疗之外应考虑抗甲状腺药物，需要专科医生评估及进一步治疗。
（3）二级/专科护理中的初始治疗
➤要与成人、儿童和青少年患者（及其家人和照顾者）进行讨论：1）所有治疗方案（抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术）的可能益处和风险。2）每一种选择都有其优点。
➤确保人们可以通过以下方式积极参与有关治疗的决策：这包括提供患者（以及他们的家人和照顾者）能够理解的相关信息，以及这些治疗可以达到的效果。
➤提供抗甲状腺药给需要等待放射性碘治疗或手术的患者。
02
甲亢相关疾病
（1）成人Graves’病
➤放射性碘治疗作为成人Graves’病的一线治疗，除非使用抗甲状腺药物可以缓解病情，或患者不合适放射性碘治疗（例如，存在组织压迫，怀疑恶性肿瘤，患者处于孕期或者在4-6个月内可能怀孕以及活动性甲状腺眼病患者）。
➤如果抗甲状腺药物可以缓解病情（例如，轻度和病情不复杂的Graves’病），可以选择抗甲状腺药物治疗（12-18个月的疗程）或放射性碘治疗作为Graves’病的一线治疗方法。
➤不适合进行放射性碘治疗和手术的成人Graves’病患者，可以将抗甲状腺药物（12-18个月的疗程）作为一线治疗。
➤在以下情况时，需要将全甲状腺切除术作为成人Graves’病的一线明确治疗方法：1）有明显压迫症状；2）怀疑甲状腺恶性肿瘤；3）不适合进行放射性碘治疗和采用抗甲状腺药物。
➤曾经服用抗甲状腺药，但甲亢的症状持续出现或反复发作，考虑采用放射性碘治疗作为成人Graves’病的一线明确治疗方法。
（2）成人毒性结节性甲状腺肿
➤继发于多结节的甲状腺功能亢进症，采用放射性碘治疗作为成人的一线明确治疗方法，除非不适宜进行这项治疗，比如考虑到组织压迫、甲状腺恶性肿瘤、孕期或者4-6个月内准备怀孕，或者患者存在活动性甲状腺眼病。
➤继发于多结节的甲状腺功能亢进症，如果不适合放射性碘治疗，选择全甲状腺切除术或终生抗甲状腺药物作为一线明确的治疗。
➤对于继发于单结节的甲亢，或者不适合终生服用抗甲状腺药物者，可选择放射性碘治疗（如果适用）或甲状腺切除术作为一线明确治疗。
（3）儿童和青少年Graves’病或毒性结节性甲状腺肿
➤对患有Graves’病的儿童和青少年，给予2年或者更长时间的抗甲状腺药物治疗可作为一线治疗方案。
➤曾服用过抗甲状腺药但甲亢复发的Graves’病的儿童和青少年，考虑继续服抗甲状腺药物或讨论放射性碘治疗或全甲状腺切除术方案。
➤儿童和青少年继发于单一或多个结节的甲亢治疗方案如下：1）使用滴定剂量的卡比马唑/甲亢平（CMZ）抗甲状腺药物治疗；2）与儿童、青少年及其家人讨论手术和放射性碘治疗的作用，并征求多学科团队的意见。
03
成人、儿童和青少年甲亢的抗甲状腺药物
➤使用抗甲状腺药物之前，应该进行全血细胞计数和肝功能检查。
➤向患有Graves'病的成人给予抗甲状腺药物卡比马唑/甲亢平（CMZ）滴定方案12-18个月作为一线治疗方案，然后再看后续治疗措施。
➤向患有Graves’病的儿童和青少年提供使用滴定方案的抗甲状腺药物卡比马唑/甲亢平（CMZ）时，每2年评估后续治疗方案。
➤向继发于单个或多个毒性结节的甲亢成人患者提供终生的抗甲状腺药时，考虑卡比马唑/甲亢平（CMZ）滴定方案。
➤成人在以下情况考虑使用丙基硫氧嘧啶（PTU）：1）对卡比马唑/甲亢平（CMZ）不耐受者；2）孕妇或者半年内可能怀孕者；3）胰腺炎病史。
➤如果有人发生粒细胞缺乏症，停用正在使用的抗甲状腺药物，也不要使用其他的抗甲状腺药物，将患者转给相应的专科治疗。
04
甲亢的随访和监测
（1）放射性碘治疗后的监测
➤成人、儿童和青少年患者采用放射性碘治疗后，最初6个月中，每6周测定1次TSH、FT4和FT3水平，直到TSH在参考范围内。
➤对于成年人、儿童和青少年在放射性碘治疗后出现甲减的情况下，停用抗甲状腺药物，给予左甲状腺素替代疗法，监测随访建议参考“2019NICE指南中关于甲状腺功能减退的相关建议”。
➤对于放射性碘治疗后6个月内，TSH在参考范围内的成人、儿童和青少年，治疗后9个月和12个月时监测1次TSH水平。
➤对于放射性碘治疗后12个月内，TSH在参考范围内的成人、儿童和青少年，考虑每6个月测定1次TSH水平，除非它们发展为甲状腺功能减退症。
➤如果放射性碘治疗后成人、儿童和青少年的甲亢症状持续存在，可考虑服用6个月的抗甲状腺药物。
➤如果放射性碘治疗后成人、儿童和青少年的甲亢症状持续存在，可考虑进一步治疗。
（2）手术后监测
➤ 甲状腺切除术后给成人、儿童和青少年提供左甲状腺素，剂量调整和甲状腺功能减退的监测遵循“2019NICE指南中关于甲状腺功能减退的相关建议”。
➤进行甲状腺切除术的成人、儿童和青少年，考虑在术后2个月和6个月测量TSH和FT4，之后1年测量1次TSH即可。
（3）服用抗甲状腺药物的监测
➤对于正在服用抗甲状腺药的成人、儿童和青少年甲状腺功能亢进，请考虑监测：每6周进行1次TSH、FT4和FT3测定，直到TSH处于参考范围内。之后每3个月进行1次TSH检测，直到停药。
➤全血细胞计数和肝功能不是常规监测项目，除非临床上怀疑服用抗甲状腺药的患者出现粒细胞缺乏症或肝功能不全。
➤对于已停用抗甲状腺药物的成年人，请考虑进行以下监测：1）在停药后8周内进行TSH检测；2）第一年中每3个月进行1次TSH检测；3）第二年中每年进行1次TSH检测。
➤对于已停止使用抗甲状腺药物的儿童和青少年，需要考虑进行以下监测：1）停药后8周内测定TSH、FT4和FT3；2）第1年每3个月测定1次TSH、FT4和FT3；3）第2年每6个月进行1次TSH测定，然后改成每年1次TSH测定。
05
亚临床甲亢的管理和监测
（1）亚临床甲亢的治疗
➤如果成人出现以下情况，需寻求专科医生意见：1）3个月内至少有2次TSH读数低于0.1mIU/L。2）伴有甲状腺疾病（例如甲状腺肿或甲状腺抗体阳性）或有甲状腺毒症的症状。
➤如果儿童和青少年存在亚临床甲状腺功能亢进，需寻求专科医生指导。
（2）未经治疗的亚临床甲亢
➤对未接受治疗的成人亚临床甲亢患者，每6个月测量1次TSH。如果TSH水平超出参考值范围，在同一血标本中测定FT4和FT3。
➤对未接受治疗的儿童和青少年亚临床甲亢患者，每3个月测量1次TSH、FT4和FT3。
➤未接受治疗的成人、儿童和青少年亚临床甲亢患者，如果TSH水平稳定（间隔3-6个月的2次检测），则考虑停止TSH的监测。
医脉通编译整理自：NICE guideline [NG145]：Thyroid disease: assessment and management.
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