2021版欧洲「甲状腺眼病」指南发布！

近日，《2021 EUGOGO临床实践指南：Graves眼病的药物治疗》于Eur J Endocrinol期刊发布！本指南在2016版指南的基础上进行了更新，特别纳入了近年来用于中重度和活动性GRAVES眼病（GO）治疗的新型生物制剂以及相关研究。指南共包含32条推荐意见与4幅疾病管理路径图，涉及“GO的临床活动性和严重程度评估“、“不同程度GO一线、二线治疗方案推荐”等内容。

有关GRAVES眼病诊疗现状

格雷夫斯眼病也称为甲状腺眼病或甲状腺相关眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲状腺外表现。GO相对罕见（估计发病率：男性0.54-0.9例/10万/年；女性2.67-3.3例/10万/年），其中轻度和非进行性病例在临床中更为常见，中重度仅占病例的5%-6%，但后者是临床面临的主要挑战。

针对“轻、中重、威胁视力GO”管理的4幅路径图

1.“轻度GO”管理路径

图1 “轻度GO”管理路径

2.“中重度GO”的一线治疗路径

图2 “中重度GO”的一线治疗路径

3.“中重度GO”的二线治疗路径

图3“中重度GO”的二线治疗路径

4.针对“威胁视力GO”的治疗路径

图4 针对“威胁视力GO”的治疗路径

证据质量：ØOOO：非常低；ØØOO：低；ØØØO：中等质量；ØØØØ：高质量。

建议一：GO临床活动性和严重程度评估（1，ØØØO）

应根据标准对GO的临床活动性和严重程度进行评估，分为活动性/非活动性，轻度/中重度/威胁视力，并应通过包括EUGOGO疾病特异性内容的GO QoL问卷对患者生活质量（QoL）进行评估。治疗方案应基于GO的临床活性、严重程度和持续时间，当疾病持续超过18个月，抗炎/免疫抑制治疗的效果会大大降低。

活动性评估：依据CAS评分系统对GO活动性进行评估，CAS包含7个项目，CAS≥3分被认为是活动性GO。10项CAS评分（在7项的基础上包括眼球突出增加＞2mm，眼球运动减少＞8°，或过去1-3个月内出现视力下降）有助于评估首次就诊后GO的进展。

表1 GO活动性评估（CAS）

* CAS＜3：非活动性GO；CAS≥3：活动性GO；

严重程度评估：可根据下表对GO严重程度进行评估，可分为轻度、中重度和威胁视力。

表2 GO严重程度评估（EUGOGO）

建议二：专病中心和危险因素（1，ØØOO）

推荐初级保健医生、全科医生、一般内科医生和专科医生应将临床GO患者和轻度但伴有恶化危险因素（临床活动性GO、吸烟、严重/不稳定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者转诊至甲状腺病诊所或专业中心，以确保提供内分泌和眼科专业治疗。

建议三：戒烟（1，ØØØØ）

医生应敦促所有Graves甲亢患者（无论是否伴有GO）均应避免吸烟。

建议四：有关GO患者甲状腺功能的管理（1，ØØØØ）

推荐所有GO患者应迅速恢复并稳定维持正常的甲状腺功能。

建议五：有关接受RAI治疗患者的GO预防（1，ØØØØ）

激素预防：对于放射性碘治疗的患者，如有GO发生或进展的风险（吸烟、严重/不稳定甲亢、高血清TSHR-Ab），推荐口服强的松/强的松龙预防。

用药方案：

➤高风险患者：起始剂量每日为0.3-0.5 mg/kg，三个月后逐渐减量直至停药。

➤低风险患者：起始剂量每日为0.1-0.2 mg/kg，六个月后逐渐减量直至停药。

如果不存在可能导致GO进展的其他危险因素（特别是吸烟和高血清TSHR-Ab），那么非活动性GO患者可以安全地接受无类固醇覆盖（治疗）的放射性碘（治疗），应避免出现RAI治疗后的甲状功功能减退。

建议六：有关GO的局部治疗（1，ØØOO）

推荐对所有GO患者的眼表疾病情况进行评估，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如患者伴有角膜暴露，应在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。

建议七：对轻度GO的治疗（1，ØØØO）

应同时采取局部治疗和危险因素控制；对于新近发病的轻度活动性GO患者，应给予6个月的补硒治疗，可改善眼部表现和生活质量，以预防GO的恶化。

建议八：对轻度GO的治疗（2，ØØOO）

若疾病对生活质量的影响超过风险，经过仔细沟通和共同决策，建议给予低剂量免疫抑制治疗（活动性GO）或康复手术治疗（非活动性GO）。

建议九：有关中重度活动性GO的咨询和治疗选择（1，ØØOO）

应就治疗的目的、预期以及不同疗法的益处和潜在风险与患者进行详细沟通。治疗方案的确定应综合考虑循证证据、安全性、费用、是否可报销、药物供应、高度专业化治疗设备，以及患者个人选择。

建议十：静脉GCs的累积剂量一（1，ØØØO）

静脉滴注糖皮质激素的总剂量在每个治疗周期不应超过8.0g；伴近期病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或未受控制高血压的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者应在治疗前将血糖控制良好。

强烈建议这种治疗只能在有丰富治疗经验，能够管理潜在严重不良事件的医疗中心进行。

建议十一：静脉GCs的累积剂量二（1，ØØØØ）

对于对于大部分中重度活动性GO患者，推荐使用甲泼尼龙序贯治疗方式，即前6周起始剂量为0.5g/周，随后6周改为0.25g/周（4.5g累积剂量）。

建议十二：静脉GCs的累积剂量三（1，ØØØO）

对于更为严重的中重度GO患者（持续/间歇复视、严重突眼、严重软组织受损），推荐使用更高剂量方案，即前6周起始剂量为0.75 g/周，随后6周改为0.5 g/周（7.5 g累积剂量）。

建议十三：有关GC停药（2，ØØOO）

对于GC治疗的患者，建议临床医生监测治疗效果和不良反应。当不良反应大于受益时，应考虑终止GC治疗，采用其他治疗或密切观察。

建议十四：局部注射曲安奈德（2，ØØOO）

当系统糖皮质激素绝对禁用时，可以考虑局部结膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。

建议十五：有关霉酚酸酯（Mycophenolate）（1，ØØØØ）

无论是作为单药治疗还是与静脉注射糖皮质激素联合使用，霉酚酸酯在中重度和活动性GO患者中均具有积极的疗效/安全性。

建议十六：有关眼眶放射治疗（1，ØØØO）

眼眶放射治疗是中重度活动性GO的有效二线疗法，当与糖皮质激素联合使用，尤其是在复视和/或眼外肌运动受限的情况下。

建议十七：有关环孢霉素（Cyclosporine）（1，ØØØØ）

环孢素联合口服糖皮质激素是治疗中重度活动性GO的有效二线治疗方法。

建议十八：有关硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，ØØOO）

可以考虑将硫唑嘌呤作为二线和减少糖皮质激素剂量的药物，与口服糖皮质激素联合使用。

建议十九：有关替妥木单抗（Teprotumumab）（1，ØØØO）

替妥木单抗是非常有前途的药物，可显著减少眼球突出、复视和改善生活质量。因为长期数据、可用性、可负担性、成本和后续康复手术的需求尚待确定，当前推荐二线选择。

建议二十：有关利妥昔单抗（Rituximab）（1，ØØOO）

如果静脉糖皮质激素难以治疗，在能够排除甲状腺功能障碍性视神经病变（DON）的前提下，利妥昔单抗可被视为近期发病（＜12个月）的中重度伴活动性GO患者的二线治疗方案。强烈推荐仅在管理潜在严重不良事件的有丰富诊疗经验的中心采取这种治疗方案。

建议二十一：有关托珠单抗（Tocilizumab）（1，ØØOO）

托珠单抗可作为糖皮质激素治疗抵抗的中重度伴活动性GO的二线治疗。

建议二十二：“中重度伴活动性GO”的一线治疗方案（1，ØØØO）

静脉注射甲基强的松龙联合口服霉酚酸钠（mycophenolate sodium或mofetil）是中重度伴活动性GO的一线治疗方案。

建议二十三：“更为严重的中重度伴活动性GO”的一线治疗方案（1，ØØØO）

对于更为严重的中重度活动性GO患者（包括持续/不稳定复视、严重炎症体征和突眼＞25mm），最高累积剂量（7.5克/治疗周期）单药治疗的静脉注射甲基泼尼松龙是另外一种有效的一线治疗方案。

建议二十四：“中重度伴活动性GO”的二线治疗方案（1，ØØØO）

如果对主要治疗的反应较差，且GO仍为中重度且活跃，在仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，应考虑以下二线治疗：

➤行第二疗程甲泼尼龙单药治疗，由高单剂量（0.75g）开始，每个周期最大累积剂量为8g；

➤口服泼尼松/泼尼松龙联合环孢素或硫唑嘌呤；

➤眼眶放疗联合口服或静脉注射糖皮质激素；

➤替妥木单抗；

➤利妥昔单抗；

➤托珠单抗。

建议二十五：有关“眼眶放疗联合静脉糖皮质激素”方案推荐（1，ØØØO）

建议将眼眶放疗和静脉注射甲基强的松龙作为中重度伴活动性GO的备选二线治疗（仅基于专家意见，无随机试验支持）。

建议二十六：有关“威胁视力的GO”的治疗方案推荐（1，ØØØO）

视神经病变应立即给予高单剂量静脉注射甲基强的松龙（0.5-1 g甲基强的松龙，每日1次，连续3天，或选择更优的隔日一次）治疗。如果1-2周内无治疗反应或治疗反应较差，应进行紧急眼眶减压。近期出现眼球半脱位应尽快行眼眶减压术。

建议二十七：有关“威胁视力的GO”的治疗方案推荐（2，ØØOO）

发生严重角膜暴露应立即给予药物治疗或通过逐渐增加侵入性的手术来治疗，以避免进展为角膜破裂；若出现角膜破裂应立即予以手术。

建议二十八：轻度非活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØOO）

依照诊疗标准和患者意愿，可以选择任何甲亢治疗方案。

建议二十九：轻度活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØØO）

首选抗甲状腺药物或甲状腺切除术，若选择RAI治疗，应使用泼尼松/泼尼松龙预防。

建议三十：中重度长期非活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØOO）

同轻度/非活动GO，但如果选择RAI治疗且存在风险因素（吸烟、高TSHR-Ab），则应考虑泼尼松/泼尼松龙预防

建议三十一：中重度活动性GO患者甲状腺处理（1，ØØØO）

甲状腺功能亢进应使用抗甲状腺药物治疗，直至完成GO治疗。

建议三十二：威胁视力GO患者甲状腺处理（1，ØØØO）

紧急情况下，GO治疗应绝对优先；对于甲状腺机能亢进，应使用抗甲状腺药物治疗，直至完成GO治疗。

医脉通编译整理自：Bartalena L,Kahaly GJ,Baldeschi L,et al.THE 2021 EUROPEAN GROUP ON GRAVES' ORBITOPATHY （EUGOGO） CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MEDICAL MANAGEMENT OF GRAVES' ORBITOPATHY[J]. Eur J Endocrinol. 2021 Jul 1.DOI: 10.1530/EJE-21-0479,PMID:34297684

【下载临床指南APP，快速查阅更多指南、共识】

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）

❤   治疗甲亢，这些药物的特性你都知道吗？❤  《甲状腺危象急诊诊治专家共识》发布！❤  首部《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识》发布！❤  《甲状腺功能亢进症基层合理用药指南》发布！❤  儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌的管理，中国专家共识推荐一览！