2021ESC急慢性心衰诊治指南发布！

《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》在ESC年会期间重磅发布，一起来看一下指南要点吧！

20条关键信息一览

1. 心力衰竭患者根据其左心室射血分数（LVEF）进行分类，LVEF在41%-49%被定义为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。

2. 利钠肽检测和超声心动图在心力衰竭诊断中具有关键作用。

3. ACEI或ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂被推荐作为射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的基础治疗。

4. ICD被推荐用于缺血性病因的HFrEF患者，非缺血性病因的患者应考虑使用ICD。

5. CRT-P/D被推荐用于窦性心律、LBBB≥150 ms的HFrEF患者，并应考虑用于LBBB≥130-149 ms或非LBBB≥150 ms的患者。

6. 高级心衰治疗策略（心脏移植/机械循环支持）可能适用于选定的患者。

7. HFmrEF患者可考虑使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA。

8. HFpEF的诊断需要心脏结构或功能异常的客观证据，以及与左室舒张功能障碍和左室充盈压升高相一致的血浆利钠肽浓度升高。当这些指标不明确时，建议进行舒张压力测试。

9. 迄今为止，尚无任何治疗方法可以降低射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的死亡率和发病率。

10. 建议将所有心力衰竭患者纳入多学科心衰管理计划（HF-MP）。

11. 建议所有能够提高运动能力和生活质量并减少心衰住院的患者进行锻炼。

12. 对药物/器械治疗无效且没有绝对禁忌证的晚期心衰患者应考虑进行心脏移植。在选定的患者中，机械循环支持也应被视为移植的桥梁（BTT）或目的治疗（DT）。

13. 急性心力衰竭可能出现四种主要临床表现：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿、右心室衰竭和心源性休克。

14. 急性心力衰竭的治疗基于利尿剂（治疗充血）、正性肌力药和用于外周血流灌注不足的短期机械循环支持。

15. 应仔细评估因心衰住院的患者，以排除持续充血的征象，出院前应优化口服药物治疗。

16. 除了口服抗凝药外，对于症状和/或心功能不全与房颤相关的患者，应考虑包括导管消融在内的节律控制策略。

17. 根据心脏团队的建议，SAVR或TAVI被推荐用于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者。

18. 伴有孤立的明显继发性二尖瓣反流（SMR）并符合COAPT标准的患者应考虑经皮缘对缘修复；而那些需要血运重建的SMR和冠状动脉疾病（CAD）患者应考虑手术。

19. 建议2型糖尿病患者接受SGLT2抑制剂治疗。

20. 应定期筛查患者是否有贫血和缺铁。对于有症状、LVEF<45%且缺铁的患者，以及近期因心衰住院、LVEF≤50%且缺铁的患者，应考虑用羧基麦芽糖铁静脉补铁。

指南更新要点

与2016版心衰指南相比，新版指南有以下更新。

表1 新概念

新增建议和更新的建议详见文末表格。

HFrEF的基础药物治疗

药物治疗是HFrEF治疗的基石，三个主要的治疗目标是：(i) 降低死亡率；(ii) 预防因心衰恶化而再次住院；(iii) 改善临床状态、功能能力和生活质量。

图1 HFrEF治疗流程（I类治疗指征）

备注：ACE-I=血管紧张素转化酶抑制剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；CRT-D=心脏再同步治疗-除颤；CRT-P=再同步治疗-心脏起搏；ICD=植入式心律转复除颤器；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；SR=窦性心律。A=作为ACE-I的替代；b=在适当的情况下。I级=绿色。IIa级=黄色。

ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA的三联治疗被推荐作为HFrEF的基础疗法，除非有禁忌证或患者不能耐受（I，A）。这些药物应该增加到临床试验中使用的剂量（如果不可能，则增加到最大耐受剂量）。

指南建议在接受ACEI、β受体阻滞剂和MRA治疗后仍有症状的患者使用ARNI作为ACEI的替代（I，B）；ARNI可被视为一线治疗，用于新诊断HFrEF患者（IIb，B）。对于ACEI或ARNI不耐受的患者可以更换为ARB。

除非有禁忌证或不能耐受，否则建议所有已接受ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA治疗的HFrEF患者使用SGLT2抑制剂达格列净或恩格列净，无论是否患有糖尿病（I，A）。SGLT2抑制剂的利尿/利钠特性可以在减少充血方面提供额外的益处，并可以减少患者对袢利尿剂的需求。

表2 HFrEF、NYHA II-IV级患者的药物治疗

一旦有症状的HFrEF诊断成立，就可以一起开始使用ACEI和β受体阻滞剂。没有证据支持在ACEI之前开始使用β受体阻滞剂，反之亦然。β受体阻滞剂应在临床稳定、血容量正常的患者中以低剂量开始使用，并逐渐增加至最大耐受剂量。对于住院的急性心衰患者，一旦血流动力学稳定，应谨慎地在医院开始使用β受体阻滞剂。

图2 HFrEF管理概要

备注：ARB=血管紧张素受体阻滞剂；BB=β受体阻滞剂；b.p.m.=每分钟心跳次数；BTC=候选人（不确定能否接受心脏移植）桥接；BTT=移植桥接；CABG=冠状动脉旁路移植术；DT=目的治疗；HF=心力衰竭；ISDN=硝酸异山梨酯；LBBB=左束支传导阻滞；MCS=机械循环支持；MV=二尖瓣；PVI=肺静脉隔离；QOL=生活质量；SAVR=外科主动脉瓣置换术；SGLT2i=钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；TAVI=经导管主动脉瓣置换术；TEE=经导管缘对缘修复。

HFmrEF和HFpEF的药物治疗

对于射血分数轻度降低的心衰患者，应使用利尿剂控制充血；可考虑使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、MRA以及ARNI。

表3 HFmrEF、NYHA II-IV级患者的药物治疗

对于射血分数保留的心衰患者，尽管缺乏针对性的特定疾病改善疗法的证据，但由于绝大多数患者有潜在的高血压和/或冠状动脉疾病，许多患者已经接受了ACEI/ARB、β受体阻滞剂或MRA治疗。在PARAGON-HF研究中，超过86%的患者使用ACEI/ARB，80%使用β受体阻滞剂，超过24%使用MRA。工作组表示尽管新指南已经发布，HFpEF的治疗方案仍正在修订。

HFpEF治疗目的应该是用利尿剂减轻充血症状（I，C）。袢利尿剂是首选，虽然噻嗪类利尿剂可用于控制高血压。减轻肥胖患者的体重并增加运动可能会进一步改善症状和运动能力，因此应在适当的患者中考虑。识别和治疗HFpEF的潜在危险因素、病因和共存疾病（例如高血压、冠状动脉疾病、淀粉样变性、房颤和心脏瓣膜病）非常重要。毫无疑问，治疗HFpEF综合征的一些潜在表型可以改善预后。

表4 新增的建议

表5 更新的建议

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.

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