终末期心衰的诊断和治疗，ESC指南图表总结！

由于人口老龄化，心衰患者数量增加和生存率改善等因素，越来越多的心衰患者会进展到终末期心衰阶段。终末期心衰患者预后差，即使在获得了最优治疗后，仍持续存在心衰症状。2021年，欧洲心脏病学会（ESC）发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对终末期心衰的定义、评估、治疗等做了详细阐述。相关要点如下：

图1 晚期心衰患者的治疗算法BTB=临时辅助过渡到长期辅助的桥梁；BTC=等待指证的桥梁；BTD=等待决定的桥梁；BTR=等待康复的桥梁；BTT=等待移植的桥梁；INTERMACS=机械辅助循环支持机构间登记处；LVAD=左心室辅助装置；LVAD-BTC=左心室辅助设备-等待候选的桥梁；LVAD-DT=左心室辅助设备-替代治疗；MCS=机械循环支持。a此算法可适用于所有根据ESC/HFA标准定义的晚期心衰患者，HCM、CA、心律失常风暴、成人先天性心脏病、难治性心绞痛除外。b反复住院、进行性终末器官衰竭、难治性充血、无法进行心肺运动试验或峰值VO2<12 mL/min/kg或<50%的预期值。 

什么是终末期心衰？

 表1 晚期心衰的定义标准

  6MWT=6分钟步行试验；ARVC=致心律失常性右室心肌病；BNP=B型钠尿肽；HFpEF=射血分数保留型心力衰竭；LVEF=左心室射血分数；NT-proBNP=N-末端B型钠尿肽前体；NYHA=纽约心脏病协会；pVO2=峰值氧耗量。

终末期心衰的评估与分诊、转诊时机的把握

终末期心衰的分类主要参照机械辅助循环支持的机构间登记处（INTERMACS）概况描述，可用于终末期心衰患者的风险评估。精准评估并把握分诊和转诊的时机至关重要，在临床实践中可根据图2进行转诊。 图2 晚期心衰患者的分诊和适当的转诊时机ARNI=血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ICD=植入式心律转复器；CRT=心脏再同步化治疗；HT=心脏移植；LT-MCS=长期机械循环装置支持；LVEF=左室射血分数；NYHA=纽约心脏病协会；RASi=肾素-血管紧张素系统抑制剂；QOL=生活质量。a预期寿命有限可能是由于主要合并症，如癌症、痴呆、终末期器官功能障碍等；其他可能影响随访或使预后恶化的情况包括虚弱、不可逆的认知功能障碍、精神障碍或社会心理问题。 

终末期心衰的治疗措施有哪些？

在治疗策略上，对于终末期心衰患者，可根据病情，推荐给予药物、短期或长期MCS、LVAD或心脏移植等不同治疗手段，以达到最优疗效。

 
表2 终末期心力衰竭患者的治疗建议HFrEF=射血分数降低的心衰；MCS=机械循环支持。
1.药物治疗
在终末期心衰使用的药物中，正性肌力药物可以改善血流动力学参数，减少充血，增加心输出量及外周灌注，可以作为缓解症状的姑息疗法。门诊患者可考虑长期间歇使用，以改善功能等级和生活质量。肾功能不全和袢利尿剂抵抗通常是终末期心衰患者的临床特征。建议首先将袢利尿剂的剂量加倍，然后同时给予噻嗪类利尿剂或美托拉宗。对于利尿剂治疗无效的患者，应考虑肾脏替代治疗。 2.机械循环支持治疗
机械循环支持（MCS）可改善终末期心衰患者的症状和生存率。短期和长期MCS的适应证应基于INTERMACS分型情况。使用短期MCS装置的目的是支持中枢神经系统和器官灌注，逆转酸中毒和多器官衰竭，直到过渡到长期MCS或心脏移植，或者在某些情况下转向姑息疗法。 长期MCS的适应证为：药物治疗不足或短期MCS未能使心脏恢复或临床改善、延长生命和改善QOL、或使患者存活至移植手术前、消除心脏移植的禁忌证或作为替代疗法。 左心室辅助装置（LVAD）亦是治疗终末期心衰的有效措施。研究发现，接受最新持续LVAD治疗患者的两年存活率与心脏移植后患者相当。全磁悬浮离LVAD可显著减少血栓形成。然而，所有出血事件、血栓栓塞和传动系统感染的发生率与使用老式设备相似。REMATCH随机对照试验显示，与药物治疗相比，LVAD治疗可降低全因死亡率。 表3 可能适合植入LVAD的患者 LVEF=左心室射血分数；MCS=机械循环支持；PCWP=肺毛细血管楔压；SBP=收缩压；VO2=耗氧量。*稳定的社会心理支持包括对技术的充分理解，以及与照顾者同住或许能够帮助患者(即独自生活和社会心理背景差是LVAD的禁忌证)。主要禁忌证包括长期口服抗凝药、感染、严重肾功能不全、室性心律失常等。 3.心脏移植 在没有禁忌证的情况下，心脏移植仍然是终末期心衰治疗的最佳选择，移植可显著改善生活质量和心脏功能。心脏移植后的主要威胁与免疫抑制的疗效或副作用有关。器官供体短缺仍然是心脏移植的主要限制。活动性感染是移植的相对禁忌证，但在一些感染的LVAD病例中，反而可能变为一种适应证。老年并不是心脏移植的绝对禁忌证。心脏移植的适应证和禁忌证如下表所示。
表4 心脏移植的适应证和禁忌证BMI=体质指数；BTT=移植的桥梁；LVAD=左心室辅助装置。  4.症状控制和临终关怀 终末期心衰的预后普遍较差，以心脏功能逐渐恶化，伴随急性恶化的发作为特征，最终将发生猝死或由于心衰进展而死亡。当患者被诊断为终末期心衰时，应与其交代病情及预后。对满足表5条件的患者应考虑进行临终关怀和姑息治疗。 表5 应考虑临终关怀和姑息治疗的心衰患者MCS=机械循环支持；QOL=生活质量。 表6 姑息治疗的关键组成部分ICD=植入式心律转复除颤器；MCS=机械循环支持；QOL=生活质量。 对于姑息治疗，除对症治疗外，还应在OMT基础上进行额外干预：
➤呼吸困难：重复剂量的阿片类药物可用于缓解呼吸困难，同时应指导所有患者注意阿片类药物的副作用，当阿片类药物和非药物措施无法控制呼吸困难时，苯二氮卓类药物可被用于二线或三线治疗。增加吸氧量可以缓解呼吸困难。
➤疼痛：非药物治疗可能会有所帮助。此外，阿片类药物、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼常用在住院治疗、姑息治疗或临终关怀过程中。
➤焦虑和抑郁：应该提供足够的常规治疗。编译：高姗 中国人民解放军总医院（301医院）

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