急性心衰：临床处方ARNI沙库巴曲缬沙坦的实用建议

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦在临床中的应用日渐增多，目前主要用于慢性心力衰竭的治疗，其在急性心力衰竭（AHF）中的疗效也得到了临床试验证据的支持。然而，在沙库巴曲缬沙坦使用方面，我们仍缺乏足够的临床经验。

近日发表的《血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在急性失代偿性心力衰竭患者中的应用：专家共识立场文件》提供了一系列实用建议，全面讨论了药物启动、起始剂量、滴定、副作用的识别以及监测等。

概述

急性心力衰竭患者入院后短期的死亡率和再住院率仍然很高。与稳定的慢性心衰患者相比，急性心衰患者具有更高的死亡风险，这可能与神经激素过度激活有关，需要早期干预和优化神经激素抑制治疗。

目前指南推荐的急性心衰治疗药物包括血管扩张药（减轻后负荷）、静脉袢利尿剂（减轻前负荷和充血）和正性肌力药（改善低灌注/低血压）。这些建议主要来自专家和/或小型回顾性研究以及注册研究。

PIONEER-HF研究显示出积极的结果。对于血流动力学稳定的HFrEF患者，在因急性心衰发作住院时，启动沙库巴曲缬沙坦治疗是安全的，且耐受性良好，可以更好地降低NT-proBNP水平，并降低心衰再住院风险。

沙库巴曲缬沙坦能够显著改善左心室舒张功能和房室耦联，降低NT-proBNP水平，并具有抗凋亡、抗纤维化和抗重塑作用；该药可降低血压，增强肾脏保护作用，并具有独特的代谢作用，可改善心衰和糖尿病患者的葡萄糖耐量。

ESC专家组认为，对于住院的新发心衰或失代偿心衰患者，可以考虑开始使用沙库巴曲缬沙坦来减少短期不良事件，而不是先使用ACEI再转换为沙库巴曲缬沙坦。最近ACC共识也提倡早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗。

本专家共识立场文件指出，所有因急性心衰住院的HFrEF患者均应考虑沙库巴曲缬沙坦治疗，从住院第一天起，即筛查每一名患者是否有使用指征。

住院期间启动沙库巴曲缬沙坦的标准

1. 患者初步诊断心衰而住院，存在体液超负荷和/或灌注不足的症状和体征。

2. 当临床情况稳定时考虑启动沙库巴曲缬沙坦。

3. 临床稳定的标准包括（须符合全部4条标准）：（1）最近6-12小时内至少测量3次血压，收缩压≥100 mmHg；（2）正常血容量；（3）最近6-12小时内，静脉或口服利尿剂剂量不变；（4）停用静脉血管扩张剂、正性肌力药或血管升压药至少6-12小时内。

4. 通过超声心动图评估左心室射血分数（LVEF）≤ 40%。

5. 启动沙库巴曲缬沙坦之前可检测利钠肽水平。

6. 沙库巴曲缬沙坦起始剂量，收缩压≥100 mmHg的患者给予24/26 mg BID。

表1 沙库巴曲缬沙坦的禁忌证和使用注意事项

沙库巴曲缬沙坦的起始剂量和滴定

对于所有收缩压≥100 mg的住院患者，沙库巴曲缬沙坦的剂量不应超过24/26 mg BID（“低剂量”）。建议在第一次给药后2小时和第二次给药前12小时测量血压。只有当收缩压≥90 mmHg时，才能给予第二次剂量；否则，应暂时停用该药。

出院后，建议每1周或2周增加50％-100％的剂量，直到达到最大耐受剂量。每次增加剂量后1周，应监测肾功能和血钾水平。当eGFR降低≥30％时，通常需要严密监测并调整药物和饮食。严重肾功能不全患者应慎用沙库巴曲缬沙坦。对于严重高钾血症（血清钾≥5.5mEq/L）的患者，应仔细评估并考虑停药。

特殊考虑和注意事项

1. 转换为沙库巴曲缬沙坦之前使用ACEI

对于接受ACEI治疗的患者，在启动沙库巴曲缬沙坦治疗前需设置一个36小时的洗脱期，以降低血管神经性水肿风险。在洗脱期，如果患者血压明显升高，建议使用低剂量的血管扩张剂和/或钙通道阻滞剂。

转换为沙库巴曲缬沙坦之前使用ARB者可以直接转换为ARNI，无需洗脱期。

2. 既往未使用RAAS抑制剂

建议直接使用沙库巴曲缬沙坦，以更好地降低NT-proBNP。

3. β受体阻滞剂

须在院内启动β受体阻滞剂并增加使用剂量。比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛在急性心衰患者中应用更多。与β1受体阻滞剂相比，卡维地洛降压作用更强。因此，与沙库巴曲缬沙坦同时使用时，应格外注意血压水平。

临床经验显示，在血流动力学稳定且血容量正常的患者中，小剂量β受体阻滞剂和沙库巴曲缬沙坦同时使用是安全的。

4. 盐皮质受体激素拮抗剂（MRA）

从理论上讲，MRA可以为因急性心衰住院的患者带来额外的获益。所有接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者均应考虑使用MRA。这种情况下，须定期监测血钾和肾功能。

5. 利尿剂

使用沙库巴曲缬沙坦后，利尿剂剂量可能需要重新调整，尤其是对于低血容量患者。沙库巴曲缬沙坦增强了利尿作用，可以显著减少血容量，这种累加的利尿作用对于高血容量患者可能是有益的；但是，对于低血容量患者，尤其是使用沙库巴曲缬沙坦后出现低血压的患者，可考虑先将沙库巴曲缬沙坦减量＞50％或逐步停用利尿剂。

6. 住院期间不良事件的处理

沙库巴曲缬沙坦治疗相关的不良事件包括低血压、肾功能恶化和高钾血症。监测和及时诊断可以预防更严重的并发症。

血容量不足合并症状性低血压：（1）停用具有降压作用的药物，如钙通道阻滞剂、硝酸盐等；（2）利尿剂剂量减少至少50%；（3）口服或静脉补液。下一步是减少沙库巴曲缬沙坦剂量（通常减量50％）或者停药。

高血容量合并低血压：可能需要停用沙库巴曲缬沙坦，进行正性肌力药物支持和/或机械辅助装置。

对于肾功能恶化者，应在减少沙库巴曲缬沙坦剂量或停药前停用肾毒性药物，纠正血容量不足。

对于高钾血症者，应先停止补钾，停用MRA，予钾结合剂。

7. 出院后早期启动沙库巴曲缬沙坦

对于住院期间不符合沙库巴曲缬沙坦使用指征的患者，出院后应早期评估是否具有该药的适应证。数据表明，出院后8周ACEI改用沙库巴曲缬沙坦，降低NT-proBNP的效果更好，支持出院后早期使用ARNI。

文献索引：Argyrios Ntalianis, Christina Chrysohoou, George Giannakoulas, et al. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition in patients with acute decompensated heart failure: an expert consensus position paper.  Heart Fail Rev. 2021 May 1: 1–13.

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