高血压患者合并左心室肥厚，哪类药物最有效？

左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象。高血压是导致LVH的最重要原因。有效管理血压和逆转LVH，能显著降低心血管事件及死亡风险。LVH如何筛查、诊断呢？应该优先选择哪类药物呢？近日发布的《高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》提供了简化的LVH筛查和诊断流程。

左心室肥厚如何筛查及诊断？

1.心电图筛查

所有确诊的高血压患者均应进行LVH筛查，血压控制不佳的患者更应作为LVH的重点筛查人群。

心电图(ECG）应作为LVH筛查的首选工具。ECG用于非选择性高血压人群时，虽然敏感度不高（大多<30%），但特异度高达90%以上，故假阳性率较低，适用于LVH的初步筛查。

筛查指标与诊断标准：

心电图上SV1+RV5＞3.5mV（Sokolow-Lyon电压指数）是最常用的LVH初筛指标，也可采用RaVL≥1.1mV，Cornell电压-时间乘积>244mV•ms，或SV3+RaVL（Cornell电压指数）>2.8mV（男性）、>2.0mV（女性）。

上述4项指标中有一项阳性，即可初步考虑LVH的诊断；2项或多项指标呈阳性，其诊断LVH的可靠性提高。这些诊断标准适用于窦性心律或合并心房颤动的患者，但应谨慎用于合并左前分支阻滞或左束支传导阻滞的患者。

2. 超声心动图诊断

心电图不能直接观察左心室解剖结构，并且心电图指标阴性不能排除LVH。因此，对心电图初筛提示LVH者，应通过心脏超声等影像学检查进一步明确诊断。超声心动图是诊断LVH的主要方法，还有助于LVH的病因诊断。

心电图初筛提示LVH的高血压患者，以及ECG初筛未提示LVH但高血压病程较长（＞5年）、伴有其他危险因素（如年龄＞55岁，肥胖）、合并靶器官损害或心血管疾病的高血压患者，均推荐进行超声心动图检查。

左心室质量指数（LVMI）是超声心动图诊断LVH 的主要指标。

对超声心动图不能明确诊断的LVH或临床解释不清的LVH，可行心脏磁共振成像（CMRI）检查以帮助鉴别诊断。

图1 高血压患者左心室肥厚临床筛查及诊断路径

高血压合并左心室肥厚如何治疗？

积极管理高血压可以有效预防或逆转LVH。高血压合并左心室肥厚患者的降压目标值为<140/90 mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80 mmHg。

1. 改变生活方式

所有高血压伴LVH患者均应遵循标准生活方式的干预，包括减盐（<6 g/d）、运动、减重、控烟、限酒。

2. 降压药物种类的选择

五大类降压药物均能逆转LVH，但不同类别药物的作用强度存在显著差异。荟萃分析显示，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂和β受体阻滞剂分别可使LVMI下降13%、11%、10%、8%和6%（P=0.004），ARB逆转LVH的作用相对最强。因此，高血压合并LVH患者优先推荐ARB类药物（图2）。

图2 高血压合并左心室肥厚患者的临床治疗路径

（1）优先推荐ARB类药物，并应用至足剂量：宜选用降压更强效、可平稳控制24 h血压、能更多预防或逆转LVH和减少心血管事件的ARB类药物，并足剂量使用。

（2）联合降压治疗：在足剂量使用ARB类药物治疗后，血压未达标或考虑进一步降低时，可联合长效钙拮抗剂或利尿剂。

（3）对左心室收缩功能异常的患者，应考虑加用β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

（4）对静息心率＞80次/分，或动态心率＞75次/分（指24h平均心率）、或者快心室率心房颤动的高血压合并LVH患者，可联合使用高度心脏选择性、亲脂性高的β1受体阻滞剂。

血压达标后每1～3个月随访血压，每6～12个月随访1次ECG或超声心动图。

文献索引：孙宁玲, 施仲伟, 霍勇, 高血压合并左心室肥厚诊治共识专家组. 高血压合并左心室肥厚诊治专家共识. 中华心血管病杂志(网络版), 2019, 2: e1000000.

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