2020年，加拿大心血管学会（CCS）联合加拿大心律学会（CHRS）发布了《房颤管理的综合指南》。在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，武汉大学人民医院的黄鹤教授对此进行了解读。
如何进行房颤管理？
与欧洲指南相似，2020年加拿大指南推荐从以下三方面进行房颤管理：
①评估血栓栓塞风险，以确定患者是否需要进行卒中预防，但该指南推荐CHADS-65方案，即≥65岁的所有患者均进行抗凝治疗，其他患者根据CHADS2评分确定是否进行抗凝治疗。
②进行心律失常管理，包括节律控制和心室率控制。
③进行风险因素评估，并修正可变危险因素。 1.房颤筛查 指南推荐，65岁及以上患者进行房颤机会性筛查，包括简单的脉搏诊断和单导联心电图检查。一旦怀疑房性心律失常或房颤，可再进行12导联心电图检查。如仍未发现房颤证据，可再进行额外的心律学检测。 2.控制房颤进展 指南强调，重视房颤相关危险因素的管理和房颤本身的治疗。患者从早期阵发性房颤，到持续性房颤，再到永久性房颤进展的过程中，诱发因素逐渐减少，维持因素慢慢增多。在临床实践中，应管理房颤的可逆性基质，从而延缓房颤进展。 3.可纠正危险因素的管理 建议房颤及其高危患者，采用系统性方法来识别与房颤相关的传统可改变的心血管危险因素和/或状况，并严格遵循指南进行管理，以减少主要心血管事件，防止心律失常复发和/或减少其症状负担。 4.卒中风险评估 对于卒中风险的评估，加拿大指南在应用CHADS2评分的基础上，更重视≥65岁这个年龄因素。指南认为，≥65岁的所有患者都应该进行OAC治疗。＜65岁的人群，可再寻找其他危险因素；若CHADS2≥1分，则进行OAC，CHADS2=0分时不必进行OAC治疗来预防卒中。
房颤患者，如何选择抗凝药物？
指南建议，大多数需要进行口服抗凝治疗的非瓣膜性房颤（NVAF）患者进行DOAC（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班），而不是华法林治疗。 指南建议，植入机械二尖瓣的患者及中-重度二尖瓣狭窄患者进行华法林治疗。 1.根据肾脏功能调整抗凝药物剂量
在抗凝药物使用过程中，应根据患者的肝肾功能调整抗凝药物的剂量，尤其是对于肾功能受损的患者：
➤建议进行口服抗凝治疗的患者，在基线时进行肾功能评估，且此后至少每年进行一次肾功能评估。
➤建议应用Cockcroft-Gault方法估算的CrCl，来支持抗凝药物的剂量决策。
➤建议根据卒中/全身性栓塞风险及肾功能不全的严重程度，对伴有慢性肾病（CKD）的房颤患者进行抗栓治疗，并根据下表选择相应药物治疗。 表1 口服抗凝剂剂量建议 2.冠心病合并房颤的抗凝治疗方案 对于合并冠脉或血管疾病的房颤患者（≥65岁或CHADS2评分≥1分），在无急性冠脉综合征（ACS）或高危特征的情况下，可在PCI治疗后进行1-12个月的双联抗栓治疗（DOAC+P2Y12）。 对于合并冠脉或血管疾病的房颤患者（≥65岁或CHADS2评分≥1分），在因ACS进行PCI或需进行择期PCI且具有高危特征时，建议进行三联抗栓治疗（DOAC+P2Y12+ASA 81 mg/d）；之后建议进行双联抗栓治疗（DOAC+P2Y12）至PCI后12个月。
OAC患者进行外科手术/操作时，该如何处理？
如果患者需要进行外科手术/操作，可根据手术的紧急程度、服用抗凝药物的种类、剂量等选择进行操作，具体如下图所示。
哪些患者容易发现出血？
OAC患者发生出血事件时，该如何管理？
缺血性脑卒患者，该如何重启抗凝方案？
房颤复律患者的抗凝治疗方案
以下患者应尽快启动抗凝治疗（最好在心脏复律前）：①血流动力学不稳定的急性房颤；②持续<12h的NVAF，最近无卒中/TIA；③持续12-48h的NVAF和CHADS2评分0分或1分。 以下患者需在复律前进行3周的抗凝治疗（或经TEE检测无血栓）：①瓣膜性房颤（无论持续多长时间）；②持续<12h的NVAF，且最近发生卒中/TIA；③持续12-48h的NVAF和CHADS2≥ 2分；④持续>48h的NVAF。 患者复律后，均应进行4周的抗凝治疗；之后再进行CHADS-65方案评估否需要进行抗凝。
左心耳封堵预防房颤卒中
➤对于中-高危卒中风险且有OAC绝对禁忌证的NVAF患者，应考虑进行经皮LAAO预防卒中。
➤对于中-高危卒中，有OAC禁忌证且不适合经皮LAAO的NVAF患者，应考虑采用外科LAAO预防卒中。
➤对于正在接受开胸心脏手术且不符合进行长期OAC条件的房颤患者，应考虑同时进行外科LAAO。
房颤的节律和心室率控制方案
在心室率控制和节律控制方面，指南将房颤分为阵发性房颤和持续性房颤进行管理： ➤对于阵发性房颤患者，应考虑患者的房颤负荷。房颤低负荷患者可监测，并将抗心律失常药物（AAD）作为口袋药（必要时可进行射频消融）；房颤高负荷患者可进行持续的药物治疗，必要时可进行射频消融。 ➤对于持续性房颤，可进行心室率控制或长期药物管理，并根据患者情况进行节律控制或优化心室率控制，如下图所示。 1. 长期节律控制方案 可根据患者有无心衰、CAD，来进行管理。 导管消融相关推荐：➤建议由经验丰富的术者在手术量大的中心进行房颤导管消融。
➤建议进行抗心律失常药物治疗后仍有症状的房颤患者进行导管消融。
➤在选定的症状性房颤患者中，导管消融可作为一线治疗策略。
2.长期心室率控制方案 AVJ消融+起搏器植入推荐： ➤建议不符合节律控制条件的患者（尽管最大限度地进行药物联合治疗但心率仍未得到控制），植入永久性起搏器并进行房室结（AVJ）消融。
➤对于未尝试使用药物进行心室率控制的心率不受控制的房颤患者，不建议应用AVJ消融和永久起搏器治疗。
➤建议对CRT无反应的双心室起搏<95%的心衰合并房颤患者（进行最大耐受剂量的心率控制药物治疗），进行AVJ起搏消融。
急诊房颤的处理
➤建议有心室预激证据的血流动力学不稳定的房颤患者，进行电复律来恢复窦性心律。
➤建议有心室预激症状的血流动力学稳定的房颤患者，进行电复律或药物复律（静脉注射普鲁卡因胺或伊布利特）来恢复窦性心律。
➤有心室预激证据的患者应避免使用房室结阻滞剂、洋地黄和胺碘酮。
房颤的综合管理模式
参考资料：[1] 武汉大学人民医院. 黄鹤. 2020 CCS/CHRS 房颤管理指南解读. GW-ICC 2021.[2] Jason G. Andrade, Martin Aguilar, Clare Atzema, et al. Society Guidelines The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Canadian Journal of Cardiology. (2020): 1-102.
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