心衰的一级预防，欧洲最新立场声明发布！

尽管心衰的有效治疗方法逐渐增多，但患者的临床结局仍较差。更为重要的是，人口老龄化的加快或意味着心衰发病率将在未来几年中进一步增加，因此进行心衰一级预防刻不容缓。近日，心力衰竭协会（HFA）和欧洲预防心脏病学协会（EAPC）联合发表的立场声明对此进行了推荐。

表1 主要的心血管危险因素及其控制目标 表2 健康饮食特征

传统可变风险因素

1.高血压

高血压是心衰最常见的可变危险因素，且随着时间的推移在心衰患者中的重要性越来越高。由于近30%-45%的普通人群患有高血压，高血压的终生患病率＞75%，因此控制高血压的相关策略是心衰预防的重要组成部分。
据了解，长期降压治疗可降低心衰风险约50%，且与较低的心衰死亡率相关。荟萃分析提示，与安慰剂相比，利尿剂（OR=0.59）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，OR=0.70）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，OR=0.76）是降低心衰发生率最有效的药物。另一项荟萃分析显示，血压降低程度是成功降低随后心衰发生的主要决定因素，但β受体阻滞剂除降低血压外，似乎并没有显著降低心衰的疗效。 2.糖尿病 心衰是2型糖尿病最常见的心血管并发症之一。无论患者的基线心血管风险如何，进行2型糖尿病治疗均可预防心衰发展。 对190万无心血管疾病患者进行的研究显示，心衰是2型糖尿病患者常见的首要心血管表现，仅次于外周动脉疾病。与非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的心衰事件风险增加56%。 2型糖尿病患者发生心衰可能是多因素的，2型糖尿病对心肌的直接损伤，以及心肌缺血、高血压、非心血管并发症（如肥胖、慢性肾病）均可在一定程度上影响心衰的发生。 针对患者的早期治疗策略为严格控制血糖水平，主要包括胰岛素促泌剂和胰岛素，但尚未证明其可有效降低心衰发生的可能性。值得注意的是，目前已证实，强化血糖控制可增加死亡率，且某些降糖药物（如罗格列酮）或可增加心衰风险。 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂相关的心血管结局试验为心衰预防带来了重大突变。多项试验显示，SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净和埃格列净）可使心衰住院风险持续降低。此外，在伴肾病的2型糖尿病患者中，SGLT2抑制剂在预防心衰方面同样具有有益的作用。 不同与SGLT2抑制剂，目前尚未证明DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂可有效预防2型糖尿病患者的心衰风险。心血管结局试验显示，DPP-4抑制剂对心衰住院风险的影响为中性，甚至可加重心衰住院风险；GLP-1受体激动剂对心衰风险无影响。 除了SGLT2抑制外，2型糖尿病患者也可受益于心衰预防中对风险因素和合并的综合管理。
3.久坐习惯 有证据表明，与运动耐量较低的人相比，进行体力活动者患心衰的风险显著降低，且这种风险降低对剂量敏感。自我报告的步速行走能力（＞5Km/h）与心衰风险降低相关。 研究显示，进行体力活动者（每周至少进行>150 min的中等体力活动，或＞75min的剧烈体力活动）的心衰患病率为1.55/1000人-年；有一定体力活动者（低于阈值但＞0）的心衰患病率为2.15/1000人-年；不活动者的心衰患病率为3.29/1000人-年。校正其他风险因素后，进行体力活动和一定体力活动成年人的心衰风险分别为0.66和0.77。 

内分泌和代谢因素

1.脂质水平 弗明翰心脏研究显示，与基线脂质水平理想的患者相比，基线非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平高和HDL-C水平较低者的心衰风险分别升高29%和40%。额外校正中期心梗后，心衰与non-HDL-C和HDL-C的相关性仍具有统计学意义。此外，近期发表的研究表明，血脂水平与心衰事件相关，但仅限于2型糖尿病患者。 他汀类药物可减少之前未发生心血管疾病患者的心血管事件，因此可减缓心衰发展，且患者的临床净获益（即绝对风险）与基线心血管风险和血脂水平成正比。然而，在老年人中进行药物治疗时，应尤为谨慎。一项荟萃分析也表明，他汀类药物可适度降低患者首次因非致命性心衰住院的风险。 2. 肥胖 心衰风险与体重及体质指数（BMI）相关。据估计，BMI每增加1 kg/m2，心衰风险增加5%-7%；且肥胖（BMI > 30 kg/m2）对HFpEF的发展影响大于HFrEF。 目前，肥胖相关心衰的确认机制尚未明确。过多的脂肪堆积会导致循环血量增加。随后，心输出量、心脏做功和全身血压的持续增加，以及脂质毒性诱导的心肌细胞损伤、心肌脂质累积和氧化应激，均被认为是导致心衰风险的潜在机制。此外，在分子、神经激素和中枢血流动力学水平上，过量的脂肪组织、代谢综合征和心衰之间也存在病理生理联系。 减重与良好的血流动力学效应相关。已有大型队列研究证实，体重控制可降低心衰风险。然而，目前尚无大规模研究证实，肥胖的心衰患者通过饮食、运动或减重手术来减重的安全性和有效性。 3.甲状腺疾病和其他内分泌疾病 据了解，多种内分泌疾病或与心衰风险相关，如表3所示。内分泌疾病可能是心功能不全的可逆因素，这为心衰的病因治疗甚至预防提供了可能。 表 3 可能导致或促进心衰发展的内分泌疾病  甲状腺功能不全患者发生心衰的风险较高。甲状腺功能减退症（简称“甲减”）较为常见，其可影响4%-10%的普通人群，亚临床甲减的患病率约为5%-15%。其可引发心律失常，包括窦性心动过缓、QT间期延长/房室传导阻滞、舒张性高血压、低心排血量伴窄脉压，以及高胆固醇血症伴加速动脉粥样硬化。在这些情况下，心衰或与左室舒张功能障碍和低心输出量相关。 甲亢可导致窦性心动过速或房颤，从而导致心率加快，全身血管阻力降低，随后肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，心脏前负荷增加。反过来，这些变化可导致心输出量增加（前负荷增加和后负荷减少）和收缩性高血压（心率和心输出量增加），随后出现左室肥厚和左室舒张功能障碍。这些异常均可能增加心衰的发生风险。 

毒性因素

1. 酗酒 过度饮酒是扩张型心肌病（酒精性心肌病，ACM）的最重要原因之一，据估计，40%的扩张型心肌病可归因于过度饮酒。 既往报道显示，轻度饮酒可预防心衰发展，但目前这一概念受到了挑战。相比之下，每日消费＞40g酒精超过5年与更高的心衰风险相关。这一观点在超过50万人的大规模综合分析中得到证实：研究表明每天摄入酒精超过45g时，死亡风险增加。此外，在酒精摄入水平较高的患者中，个体易感性在ACM的发病机制中起了重要作用。 在没有其他已知心肌病原因的情况下，在大量饮酒者中观察到持续的双心室功能障碍和扩张，则怀疑ACM。ACM最常发生在酗酒史＞10年的30-55岁男性人群中。与戒酒后仍有扩张型心肌病的患者相比，戒酒后左室功能恢复患者的预后更好。 总体而言，为预防心衰，我们应应用较现行指南推荐的更低剂量的饮酒量甚至戒酒，ACM患者应戒酒。 2. 吸烟 吸烟是心血管疾病的一种强效可变的危险因素。多项研究证实，吸烟与HFrEF风险较高相关（独立于其他生活方式因素）。 吸烟可直接影响心脏结构和功能，从而增加心衰风险；也可通过缺血性心脏病间接增加心衰风险。与不吸烟者相比，吸烟患者的左室重量更大，左室和右室收缩功能更差，舒张功能也更差（E/e′更高）。荟萃分析还显示，确诊心衰后继续吸烟与死亡风险增加38%和再入院风险增加45%相关。 电子烟被认为是促进戒烟的潜在工具，或有助于预防包括心衰在内的心血管疾病。然而，与仅吸烟者相比，电子烟和可燃香烟双重应用者的心血管疾病风险更高，因此不鼓励应用电子烟。 由于水烟壶、水烟管等形式的吸烟会使吸烟者摄入更多的香烟烟雾成分，因此其对心血管的危害或更大。 

3.可卡因

 可卡因应用可导致交感神经介导的心血管并发症，包括冠脉和外周血管收缩、快速心律失常、心肌耗氧量增加和高血压。 可卡因还可通过激活肥大细胞、血小板和凝血级联反应诱导促炎症和血栓前状态。可卡因还会直接损伤内皮细胞、血管平滑肌细胞和心肌细胞。除此之外，可卡因还会促进早发性动脉粥样硬化、囊状中层坏死和超敏反应，从而进一步加剧心血管损伤。这些机制不但与急性冠状动脉综合征（ACS）、早发性动脉粥样硬化相关，还与非缺血性并发症相关，如Takotsubo心肌病、心肌炎、心肌肥厚、扩张型心肌病、心律失常、心内膜炎、高血压危象、主动脉夹层或破裂、缺血性和出血性卒中、肺动脉高压和血管炎。 图1 与急/慢性可卡因滥用相关心血管疾病的病理生理学和临床表现
 4.心脏毒性和营养因素 许多有毒因素与心衰发生相关，如氯喹、钴、氯氮平和儿茶酚胺等。值得注意的是，这几种药物还可能与中毒性心肌病相关，最常见药物包括某些抗癌药物、抗逆转录病毒药物和噻唑烷二酮类抗糖尿病药物。某些增强运动能力和减肥的药物也可能与左室功能障碍和心源性猝死相关。 此外，严重的营养不良（如神经性厌食症）也与心肌病的发展相关。 5.睡眠呼吸暂停 在显性心衰患者中，周期性呼吸和潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）发病率很高，并伴有交替的中枢性呼吸暂停（CA）和呼吸亢进，不仅在睡眠期间，在白天清醒时甚至也是如此。研究显示，CA的严重程度与死亡率增加相关。CA被认为是心衰所致的结局而非原因。 另一方面，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）和低通气综合征可导致患者的呼吸强度增加，血氧饱和度降低，动脉二氧化碳增加，左室后负荷和室壁张力增加，心肌氧需求和自主神经张力改变，患者也更易从睡梦中醒来。 即使在无症状左室功能不全的患者中，中枢性睡眠呼吸暂停也非常普遍，其中CSA的严重程度可能与血流动力学障碍的严重程度无关。严重的CSA与心脏自主神经控制受损和心律失常增加有关。此类无症状功能障碍患者或被认为有进展为明显心衰和猝死的风险，尤其是在缺血性心肌病的情况下。 丹麦全国数据库的数据表明，OSA与所有年龄段患者的心衰风险增加相关。另一项研究表明，持续气道正压治疗与老年人（>60岁）发生心衰的风险较低相关。 6. 环境和空气污染 世界卫生组织 (WHO) 的数据显示，超过20%的心血管死亡是由空气污染引起的，全球疾病负担研究也将空气污染列为第九大可改变风险因素。 研究表明，暴露于空气污染会导致氧化应激、全身炎症和血管收缩，这可能会增加血压并导致动脉粥样硬化，最终增加心血管疾病风险。 

目前，流行病学研究已确定了空气污染对心血管死亡率和住院率的影响，尤其是在CAD患者中。然而，关于空气污染对心衰发展影响的证据尚未明确。荟萃分析表明，心衰住院或死亡与气体成分浓度的增加和特定物质浓度的增加相关，如一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、臭氧。多项研究证实，长期暴露于空气污染与心衰风险存在剂量反应关系。

除此之外，化疗、放疗、病毒性感染、Chagas病、风湿性心脏病等也对心衰的发生具有一定影响。  

性别差异

心衰终生风险具有明显的性别差异：男性易患HFrEF，女性更易患HFpEF（在＞80岁的人群中，男性的HFpEF患病率为4%-6%；女性为8%-10%）。
 图2 心衰的性别差异
 除此之外，传统风险因素在性别方面也存在重要差异。例如2型糖尿病、肥胖、高血压、吸烟是女性中更强的风险因素。 其他性别特异性的临床因素也易导致女性心衰，如妊娠相关疾病（如子痫前期）、分娩方式和遗传易感性等。 

人群归因危险

根据2017年全球疾病负担研究的一项分析，缺血性心脏病在心衰年龄标准化患病率中所占的比例最高（26.5%），其次是高血压性心脏病（26.2%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（23.4%）、其他心血管疾病（6.5%），非风湿性退行性二尖瓣疾病（2.7%）、其他心血管和循环系统疾病（2.4%）、ACM（2.4%）、非风湿性钙化性主动脉瓣疾病（2.3%）、RHD（1.8%）和心肌炎（1.7%）。 亚洲是世界人口最多、老龄化速度最快的地区，承担着全球一半的心血管疾病负担。因此，亚洲的心衰负担巨大，仅我国就有超过400万例的心衰患者。
另外，尽管亚洲患者相对年轻（与欧美患者相比），但亚洲心衰患者的传统危险因素非常普遍。目前的心衰登记研究显示，心血管危险因素和缺血性心脏病在心衰患者中占主导地位。

如何预防心衰的发生？

总体而言，可改变风险因素发挥重要作用，改善风险因素在预防心衰方面至关重要。合并症也是心衰流行的重要因素。表4汇总了可预防心衰发展的风险因素及合并症管理的干预措施。然而，对于降低心衰发病率而言，最佳合并症管理的预防潜力可能并不那么直接。
表4 对危险因素和合并症进行潜在干预以预防心衰发展  医脉通编译自：Massimo F. Piepoli, Marianna Adamo, Andrea Barison, et al. Preventing heart failure: a position paper of the Heart Failure Association in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology. EUROPEAN JOURNAL OF HEART FAILURE. 2022; 24(1): 143-168.

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