慢性主动脉夹层如何处理？AHA科学声明给出三种策略

主动脉夹层是一种严重危及患者生命的主动脉综合征，慢性主动脉夹层患者该如何处理？本文根据最新发表的美国心脏病协会（AHA）科学声明进行了汇总。

观望式等待（Watchful Waiting）

1.慢性主动脉夹层治疗的主要方法 

慢性主动脉夹层治疗的主要方法是：

①抗高血压治疗，包括应用β受体阻滞剂和降低后负荷的anti-impulse治疗；

②终生进行影像学监测；

③一旦主动脉夹层变为明显的动脉瘤，及时进行修复。 1965年，Wheat等开创了anti-impulse治疗，以防止夹层超急性期的解剖进展。在主动脉夹层急性期和慢性期，联合应用β受体阻滞剂和降低后负荷药物的有效性毋庸置疑。值得注意的是，无对抗后负荷减少或导致不必要的反射性心动过速。 在腔内植入术前时代便提出了传统的“观望式等待”，其基本原理是平衡先进行开放式手术修复的预期发病率及死亡率，与致命性主动脉破裂的风险。里程碑式的研究表明，一旦动脉瘤扩张超过6cm，破裂风险会迅速增加。尽管与当代手术和腔内修复术相关的发病率和死亡率正在演变，但慢性主动脉夹层患者的最佳治疗和干预时机越来越不确定。 2.指南推荐 2010-2017年发布的指南一致建议，对直径＞6cm的动脉瘤（I类）进行干预，高危患者或非手术候选人应考虑进行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）（IIa类）。 对于伴结缔组织疾病的直径为5.0-5.5cm的动脉瘤患者，建议行开放式外科手术修复。最新指南同样推荐将5.5cm作为TEVAR的阈值（IIb类）。 值得注意的是，所有相关指南均认为慢性夹层患者行TEVAR建议的证据质量较差，且缺乏更好的循证风险分层，并强调进行个性化治疗，且最好由多学科专家团队进行。 3.患者随访 不同指南建议的慢性主动脉夹层监测成像时间间隔不同，应根据患者情况量身定制。患者随访应在基线检查时开始，手术修复后，患者应在6个月和12个月时进行随访，之后每年进行一次随访。 如果中等大小的动脉瘤在一段时间内相对稳定，则之后1.5-3年进行一次随访是合理的。如果额外的早期扫描发现简单的B型夹层可能会发生亚急性改变，则此时患者适合进行早期TEVAR。 在临床实践中，有时会提前30天进行随访成像，以明确潜在并发症，之后再进行常规6个月和12个月的随访，此后每年进行影像学随访（即使进行TEVAR术后患者的主动脉情况稳定）。如果主动脉夹层进展或发生了其他并发症，则应缩短随访的时间间隔。 最终，大多数慢性主动脉夹层患者会出现实质性的主动脉扩张，尤其是左锁骨下主动脉以外的近端降主动脉。根据解剖结构、年龄及结缔组织疾病的情况，患者可安全地进行外科主动脉置换或腔内治疗。 

开放式外科手术治疗

目前来讲，开放式外科手术修复仍然是治疗慢性动脉瘤性胸腹主动脉夹层的主要方法。 慢性降主动脉夹层的自然史具有变异性，这就要求心外科医生作为多学科团队（包括具有主动脉管理专业知识的血管外科医生、心脏病学家和放射科医生）的一部分来进行仔细监测。尽管进行近端修复，但急性升主动脉夹层通常会导致残余的远端主动脉弓或降主动脉及胸腹主动脉夹层。尽管与慢性B型主动脉夹层相似，但残余A型主动脉夹层在主动脉弓方面的管理往往有所不同。 1.哪些患者应进行修复 非复杂型慢性主动脉夹层外科手术干预的适应证主要取决于主动脉口径、发病机制及偶发症状。
在没有结缔组织疾病的患者中，最大正交主动脉直径为6.0cm的无症状胸/胸腹慢性主动脉夹层需要修复。
快速增长率也可能是需要进行修复的指征。
对于有结缔组织疾病和家族史的患者，应进行更仔细的考虑，患者或需进行更早期的干预（直径5.0-5.5 cm）。 2.进行手术修复的风险如何？ Griepp及其同事等认为，可根据动脉瘤的大小、患者年龄，以及是否存在肾功能不全和肺气肿等合并疾病来预测患者风险。 慢性降主动脉和胸腹主动脉夹层动脉瘤进行手术修复的发病风险较大，患者或可出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、卒中、左声带麻痹、伤口感染和截瘫。目前尚无大型系列研究明确在胸腹主动脉瘤置换术中，慢性夹层导致并发症的相对风险。在Coselli等进行的规模最大的胸腹主动脉瘤修复系列研究（3309例）中，36%的患者因慢性主动脉夹层而进行手术，患者的手术死亡率为7.5%，透析率为5.7%、截瘫率为2.9%。最近的一项小型研究显示，患者的死亡率在5.8%-11%。 对于慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤类疾病的最佳修复策略，世界各大胸主动脉中心目前尚未达成共识。将修复范围局限于动脉瘤段，而非整个主动脉夹层，可降低并发症和截瘫风险。应用深低温暂停循环技术或有助于降低患者死亡率。 

腔内介入治疗

TEVAR是主动脉夹层患者的另一选择，且目前已被越来越多的应用。与外科手术相比，患者的急性期风险较低；与药物治疗相比，其可降低患者的死亡率和再次手术的风险。尽管如此，在成功治疗主动脉夹层方面，TEVAR仍具有解剖学和形态学的局限性，尤其是在慢性期。 基于TEVAR的策略旨在用移植物封闭内膜近端入口，并通过支架扩大真正的血管腔。在慢性主动脉夹层和动脉瘤患者中，封堵入口是促进血栓形成和假腔重塑的重要治疗目标。 未封闭的假腔与生存率降低和在干预风险增加相关。TEVAR或以不同的速度促进慢性夹层假腔内的血栓形成。然而，研究表明，血栓形成需要完全逆转疾病的自然史。 对于大多数B型主动脉夹层患者来讲，可通过腔内移植物来封堵近端破口。为了获得足够的近端“着陆区”，通常有必要覆盖左锁骨下动脉。单纯胸降主动脉（DeBakey IIIA型）患者通常在胸降主动脉远端有一个足够的“着陆区”。 然而，不幸的是，大多数夹层为内脏支起源。腹主动脉夹层的再入撕裂和“开窗”通常会维持假腔灌注并加压。远端再入撕裂的数目和尺寸增加，以及分支血管的假腔起源则与持续的假腔血流相关。 Cheese wire开窗技术、Knickerbocker技术、激光主动脉隔膜切开术或放置线圈栓塞（糖果塞）等策略可有效减少假腔血液回流。此外，额外的腔内治疗或需应用裸支架来扩张真腔。 医脉通编译自：Dominik Fleischmann, Rana O. Afifi, Ana I. Casanegra, John A. Elefteriades, et al. AHA SCIENTIFIC STATEMENT: Imaging and Surveillance of Chronic Aortic Dissection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Cardiovasc Imaging. 2022;15:e000075. DOI: 10.1161/HCI.0000000000000075.

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