老年高血压诊治，了解5个关键问题！

随着人口老龄化的增加，我国高血压的患病率增加。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，75岁以上老年患者的高血压发病率为59.8%，降压治疗刻不容缓。然而，老年高血压在临床特点、诊断及治疗等方面均与其他高血压人群有所不同。本文汇总了老年高血压相关的5个问题，供大家临床参考。

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老年高血压的临床特点有哪些？

➤收缩压增高，脉压增大：单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的53.21%。收缩压增高会明显增加卒中、冠心病和终末期肾病的风险。

 ➤常伴有多种危险因素和相关疾病，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，使治疗难度增加。 ➤假性高血压增多：可导致过度降压治疗，增加不良预后风险。 ➤异常血压波动：老年人血管调节能力下降，血压水平容易受各种因素，如体位（体位性低血压）、进餐（餐后低血压）、情绪、季节、温度或昼夜节律（夜间高血压、清晨高血压）等影响，显著增加发生心血管事件的危险。 ➤继发性高血压不少见。 02

老年高血压，如何诊断？

表1 基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准 

 （1）诊室外血压虽不作为诊断高血压的依据，但其能更真实地反映个体生活状态下的血压状况，预测心血管风险能力优于诊室血压。 （2）在定期行诊室血压测量的同时，鼓励老年人开展诊室外血压测量（家庭自测血压及动态血压监测），定期（如每年）进行双上肢及四肢血压和不同体位（立、卧位）血压测量。 03

老年高血压如何进行风险分层？

血压水平是影响心血管事件发生和预后的重要但非唯一因素，对老年高血压患者整体危险度进行评估，有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案以及心血管风险综合管理。

 表2 高血压的危险分层 

注：分层同一般人群，但“老年”本身是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管中危人群

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影响老年高血压患者心血管预后的因素有哪些？

表3 影响老年高血压心血管预后的重要因素 

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老年高血压的最佳降压目标是多少？

老年高血压患者常合并动脉粥样硬化、多种合并症、衰弱等，既往认为过于严格的控制血压可能弊大于利。然而，FEVER、SPRINT、BPLTTC等显示，强化降压治疗同样可使老年患者获益。

 因此，在老年患者中制定降压目标值时不要根据年龄“一刀切”，可首先将血压降至150mmHg以下，如果患者可以耐受，则进一步降低；如果老年人的血压已经降至130/80mmHg，且能够耐受，即使其年龄已经80岁或90岁，也无需调整。对于虚弱的老年人，则应完全个体化。 05

老年高血压该如何治疗？

（1）非药物治疗

 非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式。 表4 非药物治疗措施  （2）药物治疗 推荐利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。 ➤利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水 肿患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。估算肾小球滤过率（eGFR）＜30 ml·min-1·（1.73m2）-1时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等。保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。 ➤CCB：长效二氢吡啶类CCB适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。 ➤ACEI/ARB：推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI最常见的不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB。 ➤β受体阻滞剂：用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，从小剂量起始，根据血压、心率调整剂量。 ➤α受体阻滞剂：不作为首选药，可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者，警惕直立性低血压发生。 ➤联合治疗：不同机制降压药物联合治疗，提高患者服药依从性，见表 1。 表5 常用降压药物  资料来源：[1] 华中科技大学同济医学院附属同济医院, 张存泰教授. 高血压最新指南之我见聚焦规范诊断. GW-ICC 2021.[2] 陈晓平, 崔兆强, 林金秀, 等.《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》解读[J]. 中国医学前沿杂志(电子版). 2020; 12(5): 54-60.[3] 宁夏回族自治区人民医院, 栾红教授. 老年高血压患者的最佳目标水平. GW-ICC 2021.[4] 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会, 北京高血压防治协会, 中国高血压联盟, 北京大学医学部血管健康研究中心. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议. 中国全科医学. 2020; 23(10): 1202-1228.[5] 中国高血压联盟, 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 中国高血压防治指南2018 年修订版. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.

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